Atypické pneumonie

Z WikiSkript

(přesměrováno z Chlamydiové pneumonie)

Atypické pneumonie jsou pneumonie, které charakterizuje nepoměr mezi chudým fyzikálním a rozsáhlým rentgenovým nálezem (velké klínovité infiltráty) s častým pleurálním postižením. Bývají etiologie virové, chlamydiové, mykoplazmové či pneumocystové.

Termín atypická pneumonie je v současné době považován za obsoletní a neměl by se používat. Dříve se používal pro označení pneumonií způsobených atypickými agens, což je chybné označení, nebo jej používají rentgenologové pro označení pneumonie bez typického RTG nálezu, nebo se používá pro nezvykle probíhající pneumonii nereagující na ATB léčbu. V současnosti preferované dělení pneumonií je na nozokomiální, komunitní, pneumonie u imunokompromitovaných, pneumonie v ústavech sociální péče a ventilátorová pneumonie. [1]

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Pneumonie.

Virové pneumonie[upravit | editovat zdroj]

Etiologie
Klinický obraz
Na začátku často předchází zánět HCD se sípáním nebo stridorem, kašel, známky ztíženého dýchání (zatahování, grunting, alární souhyb). Fyzikální nález podobný bakteriálním pneumoniím – chrůpky, oslabené dýchání. Laboratorní vyšetření: leukocyty v normě nebo lehce vyšší (nepomůže to odlišit bakteriální, pokud by byly ale leukocyty výrazně zvýšeny, byl by virový zánět nepravděpodobný). Závažnost, RTG ani fyzikální vyšetření nám spolehlivě nerozliší virový a bakteriální zánět.
Diagnóza
Rychlé diagnostické testy k průkazu virů (např. testy fluorescenčních Ig nebo ELISA pro RSV). Průkaz viru je důležitý, neboť někdy umožní použití specifického antivirotika. Pacienti s adenovirovou pneumonií mohou mít těžké nekrotizující pneumonie se vznikem pneumatokél.
RTG plic – pruhovitá perihilózní kresba, zvýrazněná intersticiální kresba, peribronchiální infiltráty nebo disperzní bronchopneumonie (ale může být i alární zastření jako u bakterií).
Komplikace
Po adenovirové pneumonii může následovat bronchiolitis obliterans nebo těžké chronické respirační selhání. Po infekci se může rozvinout hyperreaktivita dýchacích cest. Mohou být následně komplikovány bakteriální pneumonií.
Terapie
Obecná podpůrná léčba jako u bakteriální, těžce nemocní mají být hospitalizováni. Bakteriální superinfekce často nemůže být zcela vyloučena, je indikováno současné podávání ATB. Na RSV – ribavirin, na chřipku A a B – amantadin.
Prevence a prognóza
Respiračně rizikoví pacienti by měli být každoročně očkováni proti chřipce A a B, děti se suspektní virovou pneumonií musejí být izolovány, pečlivě je třeba si mýt ruce.
Většina se vyléčí bez komplikací.

Chlamydiové pneumonie[upravit | editovat zdroj]

Vzácné, postihují hlavně kojence ve věku 2–12 týdnů. U novorozenců a kojenců hlavně Chlamydia trachomatis – chlamydie se dostanou k dítěti od matky během porodu. U starších dětí Chlamydia pneumoniae – přenos je kapénkový.

Klinický obraz
Kašel, tachypnoe, konjunktivitida (ale ta nemusí být!), poslech – chrůpky, ojediněle pískoty, teplota nemusí být zvýšená. Laboratorní vyšetření: eosinofilie, zvýšené IgM, IgG, IgA. RTG plic – difúzní intersticiální zastínění, hyperinflace, zmnožení peribronchiální kresby.
Diferenciální diagnóza
Viry, pneumocystis.
Terapie
Doxycyklin (dospělí a starší děti) nebo klaritromycin (u dětí), léčba trvá obvykle 5 dní, délka terapie se upravuje dle klinického stavu. Hospitalizují se kojenci s výraznou dechovou tísní, se záchvaty kašle nebo s apnoí po záchvatech. Někdy je třeba dlouhodobější kyslíková terapie.

Mykoplazmové pneumonie[upravit | editovat zdroj]

Původcem je Mycoplasma pneumoniae (Eatonovo agens). Způsobuje cyklické epidemie (každé 4 roky) u starších dětí a mladších dospělých. U kojenců do 6 měsíců se neobjevuje, protože mají imunoglobuliny od matky. Říká se jí primární atypická pneumonie – pro diskrepanci mezi chudým klinickým nálezem a velkým nálezem na RTG. Inkubační doba dlouhá (2–3 týdny), vznik obtíží je pozvolný.

Klinický obraz
Horečka (nad 39° C), kašel, bolesti hlavy, nevolnost, kašel je první suchý, pak produkce sputa. Mohou být bolesti v krku, otitida. Poslech – chrůpky, vrzoty, oslabené nebo trubicové dýchání. Nemoc probíhá mírně a říká se jí též „walking pneumonia“ (pacient u ní chodí).
Diagnóza
Leukocyty a diferenciál jsou obvykle v normě. Diagnózu podpoří titr chladových hemaglutininů (víc než 1:64), stejně jako čtyřnásobný vzestup titru Ig proti mykoplasmě.
RTG plic – intersticiální zastínění metlicovitého charakteru nebo bronchopneumonické infiltráty, výpotky jsou vzácné.
Komplikace
Postižení CNS, krve, kůže, srdce nebo kloubů (autoimunitní hemolytická anémie, trombocytopénie, syndrom Guillain-Barré, vyrážky, …).
Terapie
Doxycyklin (dospělí a starší děti) nebo klaritromycin (u dětí), léčba trvá obvykle 5 dní, délka terapie se upravuje dle klinického stavu.
Prognóza
Když nejsou komplikace je výborná, někdy ustoupí i spontánně.

Pneumocystové pneumonie[upravit | editovat zdroj]

Rtg pneumocystové pneumonie
Pneumocystis carinii v nálezu z BAL

Pneumocystis carinii je infekce řazená mezi houby (poprvé popsána plzeňským patologem Vaňkem, v r. 1954). Často se vyskytovala v poválečných letech u nedostatečně živených kojenců, v kojeneckých ústavech a u dětí s nízkou porodní hmotností.

Zánět intersticia s velkým rozšířením interalveolárních sept (v nich jsou plazmatické bb. a lymfocyty). V alveolech jsou pěnovité eozinofilní bílkovinné hmoty, které obsahují cysty. Nákaza se přenáší kapénkami, je možné ji získat i od hlodavců.

Predispoziční faktory: nedonošenost, malnutrice, chemoterapie, malignity, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, imunosuprese, anémie, hemofilie, nefróza, …

Klinický obraz
Začátek je pozvolný, s nespecifickými projevy (neklid, nechutenství), nebývá rýma, kašel ani teplota, objevuje se tachypnoe a cyanóza kolem úst. Během 1–2 týdnů se objevuje těžká dyspnoe, tachypnoe (80–120/min) a cyanóza. Na plicích jsou slyšet chrůpky.
RTG plic – bilaterální intersticiální pruhovité stíny vycházející z rozšířených hilů, hyperinflace plic.
Diagnóza
Definitivní diagnóza průkazem pneumocystis v plicní tkáni nebo v tekutině dých. cest (bronchoskopie, BAL, biopsie), příp. otevřená plicní biopsie či perkutánní punkce plic.
Terapie
Nejdůležitější lék – pentamidin (4 mg/kg/den) i. v. nebo i. m. po dobu 10–14 dní (vyléčíme 60–90 % pacientů). Má řadu NÚ – poruchy fce ledvin, jater, anémie, trombocytopénie, neutropénie, hypotenze, hypoglykémie, místní reakce. Další důležitý lék – kotrimoxazol – má méně NÚ a je stejně účinný.
Prognóza
Nemoc trvá 4–6 týdnů, a pokud není léčena, je smrtnost 25–50 %. Při správné léčbě přežívá 50–95 % pacientů.
Prevence
Pacienty je třeba izolovat od pacientů s poruchou imunity, u ohrožených pacientů provádíme profylaxi kotrimoxazolem.

Srovnávací tabulka pro typickou a atypickou pneumonii[upravit | editovat zdroj]

PARAMETR TYPICKÁ PNEUMONIE ATYPICKÁ PNEUMONIE
Základní charakteristika výrazný fyzikální nález chudý fyzikální nález
Agens (extracelulární)

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa

(intra/paracelulární)

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, viry – RSV, influenzy, Pneumocystis carinii

Nástup náhlý po infekci HDC, pomalý
Mimoplicní příznaky nevýrazné časté – bolest hlavy a svalů, zvracení, průjem
Horečka septická febrilie subfebrilie
Třesavka ano vzácně
Kašel produktivní suchý, dráždivý
Srdeční frekvence možná tachykardie norma
Pacient vypadá nemocný 'v pohodě'
Fyzikálně krepitus, trubicové dýchání, chrůpky ojedinělé chrůpky
RTG segmentální/lobární zastření (postižení alveolů) intesticiální retikulonodulace (postižení intersticia)
Sedimentace vysoká mírně zvýšená
Zánětlivé parametry vysoké mírně zvýšené
Krevní obraz leukocytóza lymfocytóza
Terapie peniciliny makrolidy


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 474-475. ISBN 978-80-7387-423-0.