Nádory žaludku

Výskyt rakoviny žaludku ve světě

Adenokarcinom žaludku

Adenokarcinom žaludku – HE preparát

Karcinom žaludku

• Adenokarcinom (intestinální, difúzní),
• Lymfom,
• GIST tumory,
• Hormonálně aktivní tumory,
• Benigní: hyperplastický polyp.

Benigní nádory žaludku

• Nejčastější jsou polypy (z epitelu žaludečních žláz), po nich následují leiomyomy (solitární tumory vyklenující sliznici, projevují se krvácením, sklon k malignímu zvrhnutí), dále lipomy, fibromy, neurinomy a hemangiomy.
• Klinicky většinou asymptomatické, mohou působit poruchy pasáže (objemné tumory v pylorické oblasti), krvácení, diagnostika GFSK s biopsií.
• Léčba – lokální excise (a nejlépe peroperační biopsie), při velkých tumorech nebo podezření z malignity resekce žaludku.
• Karcinoid žaludku tvoří 5 % všech karcinoidů (nejčastější je v apendixu a ileu), u karcinoidu žaludku je větší riziko malignizace než v jiných lokalizacích.

Karcinom žaludku

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori – proces ulcerace

viz také Karcinom žaludku.

• Incidence mírně klesá, největší je v Japonsku, více jsou postiženi muži než ženy.
• Rizikové faktory: kouření, dieta (uzení, solení, nitrosaminy, PAU), infekce H. pylori, atrofická gastritida, polypózní adenomy, achlorhydrie, perniciózní anémie, GER, Menetrierova nemoc, resekce žaludku II. typu.
• Prognóza pětiletého přežití je kolem 90 %.

Mikroskopie

• Karcinom vzniká ve střední části sliznice (krčky žláz) a šíří se do stran, k povrchu nebo do hloubky.
• Histologická klasifikace podle WHO:

1. adenokarcinom (95 %) – papilární, tubulární, mucinózní, z buněk tvaru pečetního prstenu;
2. adenoskvamózní nebo skvamózní karcinom;
3. nediferencovaný karcinom.

• Podle hloubky invaze se pak rozlišují typy:

1. Časný karcinom – ve sliznici nebo submukóze, ale neprorůstá do muscularis externa, může metastázovat.
   1. Malý slizniční typ – ve sliznici, jen mělce invaduje do submukózy, průměr pod 4 cm.
   2. Povrchově se šířící – ve sliznici nebo jen ložiskově proniká do submukózy, průměr nad 4 cm.
   3. Pen – penetrující do submukózy, průměr pod 4 cm, muscularis interna může zcela zničit (typ Pen A) nebo ji zachovává a proniká jí v podobě fenestrací (Pen B).
2. Pokročilý karcinom – roste do muscularis externa nebo hlouběji.

• Z hlediska prognózy má význam Laurenova klasifikace adenokarcinomů, podle ní jsou 2 typy:

1. intestinální – cylindrocelulární, vzniká na podkladě chronické atrofické gastritidy s intestinální metaplázií sliznice a ve vyšším věku,
2. difusní – u mladších bez gastritidy a metaplázie, tvoří jej buňky typu pečetního prstenu ve vazivovém stromatu (skirhus – linitis plastica) nebo plavou v hlenu (gelatinózní karcinom), má horší prognózu.

TNM klasifikace

• T1 – ohraničen na sliznici a submukózu;
• T2 – proniká přes muscularis propria;
• T3 – proniká serózou;
• T4 – invaze do okolních struktur;

• N1 – 1–6 regionálních uzlin (perigastrické, hepatoduodenální);
• N2 – 7–15 regionálních uzlin;
• N3 – více jak 15 regionálních uzlin;

• M1 – přítomnost vzdálených metastáz (neregionální uzliny – supraklavikulární, játra, plíce, kosti, mozek…).

Makroskopie

• Lokalizace v pyloru a antru (50 %), v kardii a fornixu (25 %) a v těle žaludku (25 %).
• V hodnocení endoskopických nálezů se používá klasifikace dle Bormanna:

1. typ polypózní – nejlepší prognóza, nejvzácnější;
2. typ ulceriformní (ca planum, ca patanaeforme) – ostře ohraničený;
3. typ ulcerózně infiltrující – okraje neostré;
4. typ difuzně infiltrující (ca diffusum, ca gelatinosum) – nejčastější.

Šíření karcinomu žaludku

1. Spojité – per continuitatem do okolních orgánů (pankreas, játra, žlučové cesty, jícen, duodenum, colon), při perforaci stěny se dostává do peritoneální dutiny, kde se šíří dále implantačně.
2. Nespojité:
   1. lymfogenně do gastrických a mediastinálních uzlin (až do hlubokých krčních uzlin – Virchowovy uzliny), do plic;
   2. hematogenně do jater, kostí (osteolýza – patologické zlomeniny), ovaria – Krukenbergův tumor;
   3. implantace po peritoneu (karcinomatóza s hemoragickým ascitem, metastázy v omentu).

Komplikace

1. Krvácení – většinou okultní, může se projevovat i jako meléna.
2. Pylorostenóza – s následnou kachexií.
3. Perforace – peritonitis.
4. Píštěl mezi žaludkem a colon transversum – ztráta nevyužitých bílkovin.

Klinické příznaky

• Nevýrazné symptomy (bolest a tlak v epigastriu, nechutenství, ztráta hmotnosti, slabost, únava, nauzea).
• Projevy šíření – zvětšené levé nadklíčkové uzliny (Virchow-Troisier), ascites.
• V pokročilých stadiích projevy komplikací – krvácení do GIT (většinou okultní s anemizací, popř. hematemeza, meléna), perforace s peritonitidou, dysfagie při obstrukci kardie.

Diagnostika

1. anamnéza + fyzikální vyšetření;
2. gastroskopie s vícečetnou biopsií, ev. cytologie žaludečního obsahu, endosonografie;
3. rTG kontrast žaludku;
4. detekce metastáz (USG jater, RTG hrudníku, scintigrafie kostí, CT břicha a malé pánve, laparoskopie);
5. v KO mikrocytární hypochromní anémie u chronického krvácení, z nádorových markerů CEA.

Léčba

1. Chirurgická a endoskopická,
   • U Tis a T1 možná endoskopická mukosektomie, paliativně stenty k udržení průchodnosti kardie.
   • Chirurgická léčba má největší význam (malá radiosensitivita), nemocní však často přicházejí v pozdních stadiích s inoperabilním tumorem (pak pouze paliativní výkon doplněný adjuvantní chemo- a/nebo radioterapií):
     • gastrektomie s lymfadenektomií, omentektomií, event. se splenektomií;
     • paliativně gastroenteroanastomóza k udržení průchodnosti.
   • Resekce jaterních metastáz nemá vliv na délku přežití.
   • Požadavkem je resekční linie 5–6 cm od nádoru.
   • Typ výkonu:
     • nádor v antru: subtotální gastrektomie;
     • nádor v těle žaludku: totální nebo subtotální gastrektomie (dle lokalizace – nutná 5 cm resekční linie);
     • nádor ve fundu: fundektomie (proximální 2/3 resekce žaludku) nebo totální gastrektomie (dle velikosti nádoru a postižení uzlin).
2. Radioterapie
   • Pouze paliativně u inoperabilních karcinomů (u lymfomů však může vést ke kompletní remisi), brachyradioterapie v GE oblasti pro udržení průchodnosti.
3. Chemoterapie
   • Paliativní nebo adjuvantní, např. FAM (5-fluorouracil, adriamycin, mitomycin C), ELF (etoposid, leukovorin, 5-fluorouracil).

Lymfomy žaludku

1. Non-hodgkinský lymfom.
   • Primární lymfom je omezen pouze na žaludek a popř. přilehlé uzliny, krevní obraz a dřeň normální.
   • Sekundární lymfom žaludku vzniká jako projev systémového lymfomu až v 25 %.
   • Příznaky jako karcinom, často se manifestuje komplikacemi (krvácení, obstrukce, perforace).
   • Dělení primárních lymfomů žaludku:
     • lymfom s vysokým stupněm malignity – chemotherapie, popř. doplněná radioterapií;
     • MALTom (lymfom s nízkým stupněm malignity) – způsoben infekcí Helicobacter pylori – eradikační léčba.
2. Hodgkinský lymfom.
   • Primární lymfogranulom žaludku je velice vzácný, téměř vždy jde o systémové onemocnění.
   • Léčba resekcí žaludku s následnou chemoterapií.

Mezenchymové nádory žaludku

Mezenchymové nádory žaludku (GIST) jsou vzácné (1 % zhoubných nádorů žaludku).

• Dříve klasifikovány jako leiomyomy/leiomyosarkomy x složení odpovídá spíše primitivním mezenchymovým strukturám (Cajalovy bb.) → souborné označení gastrointestinální stromální tumory (GIST).
• Nejisté biologické chování; růstová aktivita různá (benigní/maligní).
• Často zdrojem krvácení, mohou narůst do značné velikosti.

Diagnostika

• endoUSG.

Terapie

• chirurgická.

Odkazy

Související články

• Žaludek
• Karcinom žaludku

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 03.10.2009]. <http://langenbeck.webs.com>.