Otok: Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

Vizuální
(klinické přepracování článku, aby sloužil i ke státnici z interny na 1. LF, celkové zpřehlednění; odstranění nadbytku odrážek)
Bez shrnutí editace
 
(Není zobrazeno 28 mezilehlých verzí od 9 dalších uživatelů.)
Řádek 1: Řádek 1:
'''Otok''' (lat. ''oedēma, -tis, n.'', počeštěně často ''edém'') je hromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru. Z mezibuněčného prostoru se pak se může dostat i do jiných prostorů – např. do tělních dutin nebo plicních sklípků.
__TOC__


Jde o místní poruchu krevního oběhu, která však může mít příčinu i mimo [[kardiovaskulární systém]]. Následkem otoku vázne výměna vody a živin mezi krví a buňkami, v důsledku toho se mění podmínky metabolismu.
'''Otok''' (lat. ''oedēma, -tis, n.'', počeštěně často ''edém'') znamená hromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru. Z mezibuněčného prostoru se pak se může dostat i jinam – např. do tělních dutin nebo plicních sklípků.
 
Jde o místní poruchu krevního oběhu, která však může mít příčinu i mimo [[kardiovaskulární systém]]. Následkem otoku vázne výměna vody a živin mezi krví a buňkami, a tak se mění podmínky metabolismu.


<gallery>
<gallery>
Řádek 7: Řádek 9:
Soubor:Elephantiasis.jpg|Nohy oteklé při elefantiáze
Soubor:Elephantiasis.jpg|Nohy oteklé při elefantiáze
Soubor:Leg Edema 01.jpg|Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11  
Soubor:Leg Edema 01.jpg|Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11  
Soubor:Edema Hands 01.jpg|Otok rukou ze stejné příčiny (velmi vzácná)
Soubor:Edema Hands 01.jpg|Otok rukou ze stejné příčiny
Soubor:Otok kolene.jpeg|Otok kolene po pádu
</gallery>
</gallery>


== Klinický obraz ==
==Klinický obraz==
Otoky postihují orgány s množstvím řídkého pojiva, málo parenchymatózní orgány. Edematózní orgán je '''prosáklý''', '''zduřelý''', '''těstovitý''', po zatlačení se v něm vytvoří '''vkleslina''' ([[pitting edema]]). Kůže nad oteklým místem je '''lesklá''', '''napjatá''' a '''bledá''' (s výjimkou '''zánětlivého otoku'''), po ústupu otoku se '''řasí'''.
Otoky postihují orgány s velkým množstvím řídkého pojiva, parenchymatózní orgány málo. Edematózní orgán je '''prosáklý''', '''zduřelý''', '''těstovitý''', po zatlačení se v něm vytvoří '''vkleslina''' ([[pitting edema]]). Vkleslinu můžeme pozorovat také v místě přiléhajícího oblečení (guma na ponožkách). Kůže nad oteklým místem je '''lesklá''', '''napjatá''' a '''bledá''' (s výjimkou zánětlivého otoku), po ústupu otoku se řasí. Z mikroskopického hlediska jsou buňky oddálené a zvětšené, mezi snopečky [[Vazivo|vaziva]] jsou štěrbiny vyplněné edémovou tekutinou.
 
== Mikroskopie ==
Buňky jsou oddálené a zvětšené (otok buněk i intersticia), mezi snopečky [[Vazivo|vaziva]] jsou štěrbiny vyplněné edémovou tekutinou.


== Příčiny otoků ==
==Příčiny otoků==
Příčinami otoků jsou patologické stavy, při kterých převažuje únik tekutiny do extravaskulárního prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krve. Mohou být následkem '''změny hydrostatického gradientu''', '''změna osmotického gradientu''' (vč. blokády lymfatické drenáže), '''změny permeability kapilární stěny''' či jako kombinace těchto tří mechanizmů.
Příčinami otoků jsou patologické stavy, při kterých převažuje únik tekutiny do [[Extravaskulární|extravaskulárního]] prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krevního řečiště. Mohou být následkem změny hydrostatického gradientu, změny osmotického gradientu, změny permeability kapilární stěny či jako kombinace těchto mechanizmů.


== Rozdělení a diferenciální diagnostika ==
==Rozdělení a diferenciální diagnostika==
Zásadní klinické rozlišení je na<ref name='Bartakova'>{{Citace
Zásadní klinické rozlišení je na<ref name="Bartakova">{{Citace
| typ = přednáška
| typ = přednáška
| příjmení = Bartáková
| příjmení = Bartáková
Řádek 32: Řádek 32:
| datum = 26.5.2014
| datum = 26.5.2014
}}</ref>:
}}</ref>:
* '''generalizovaný otok''' a
 
* '''lokální otok'''.
*'''generalizovaný''' otok a
*'''lokální''' otok.


Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:
Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:
* ''venostatický'' – generalizované u ''srdečního selhání'' a lokální u ''žilních otoků'' (flebotrombóza, žilní insuficience),
* ''hypalbuminotický'' – pouze generalizované, a to u ''jaterních'' či ''renálních otoků'',
* ''lymfostatický'' – pouze lokální,
* ''toxický'' – pouze generalizované u ''jaterních otoků'',
* ''zánětlivý'' – pouze lokalizovaný u ''zánětů'', ''sarkoidózy'' – a
* ''angioneurotický'' – pouze generalizovaný u ''alergií'', ''angioedémů'' a ''defektu C1 proteinu''.


== Generalizované otoky ==
*''venostatický'' – generalizované u ''srdečního selhání'' a lokální u ''žilních otoků'' (flebotrombóza, žilní insuficience),
Generalizované otoky mohou být '''venostatické''', '''hypalbuminotické''', '''toxické''' a '''angioneurotické'''. Klinicky se rozlišují otoky '''kardiální''', '''renální''', '''jaterní''', '''hypalbuminemické''', '''alergické''', '''otoky při preeklampsii''' a nepravý otok typu '''myxedému'''<ref name='Bartakova' />.
*''hypalbuminotický'' – pouze generalizované, a to u ''jaterních'' či ''renálních otoků'',
*''lymfostatický'' – pouze lokální,
*''toxický'' – pouze generalizované u ''jaterních otoků'',
*''zánětlivý'' – pouze lokalizovaný u ''zánětů'', [[Sarkoidosa|''sarkoidózy'']] – a
*''angioneurotický'' – pouze generalizovaný u ''alergií'', ''angioedémů'' a ''defektu C1 proteinu''.


U generalizovaných otoků je vlivem sníženého objemu cirkulující tekutiny vždy aktivována osa '''renin'''-'''angiotensin'''-'''aldosteron'''<ref name='Bartakova' />.
==Generalizované otoky==
Generalizované otoky postihují celé tělo. Mohou být venostatické, hypalbuminotické, toxické a angioneurotické. Klinicky se rozlišují otoky kardiální, renální, jaterní, hypalbuminemické, alergické, otoky při [[Preeklampsie|preeklampsii]] a nepravý otok typu myxedému<ref name="Bartakova" />.


=== Kardiální otok ===
U generalizovaných otoků je vlivem sníženého objemu cirkulující tekutiny vždy aktivována osa [[Renin-angiotensin-aldosteronový systém|renin-angiotensin-aldosteron]]<ref name="Bartakova" />.
Etiopatogeneticky jde o '''venostatický edém'''. Příčinou je selhávání srdce jako pumpy, jehož následkem zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.


;Klinický obraz
===Kardiální otok===
U pravostranného  [[srdeční selhání|srdečního selhání]] je základním projevem je vznik '''perimaleolárních symetrických otoků''' (u stojících či sedících pacientů, u ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál), které se šíří vzhůru. Dále '''zvýšená náplň krčních žil''' až s '''pulzací''', '''hepatojugulární reflux''', '''hepatomegalie''', '''splenomegalie''' a '''ascites'''<ref name='Bartakova' />.
Etiopatogeneticky jde o '''venostatický edém'''. Příčinou je '''selhávání srdce''' jako pumpy, jehož následkem je zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vzroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.


U levostranného srdečního selhávání je to pak edém plic (nejprve intersticiální, překročí-li hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární).
U ''pravostranného'' [[srdeční selhání|srdečního selhání]] je základním projevem vznik '''perimaleolárních''' symetrických otoků u stojících či sedících pacientů. U ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál. Otoky postupují směrem vzhůru. Dále u pacientů můžeme pozorovat '''zvýšenou náplň krčních žil''', až s '''pulzacemi''', '''hepatojugulární reflux'''(zvýšená náplň krčních žil při tlaku na játra), '''[[hepatomegalie|hepatomegalii]]''', '''[[splenomegalie|splenomegalii]]''', a '''[[ascites]]'''<ref name="Bartakova" />.


;Diagnostika
U ''levostranného'' srdečního selhávání vzniká '''[[edém plic]]'''. Nejprve intersticiální, překročí-li však hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární. Pacient poté vykašlává zpěněnou tekutinu.
Základem je ECHO. Změny jsou viditelné i na RTG (plicní edém) či EKG.<ref name='Bartakova' />


=== Jaterní otoky ===
Základem diagnostiky je [[ECHO]]. Změny jsou viditelné i na [[RTG]] (plicní edém) či [[EKG]]<ref name="Bartakova" />.
Jaterní otoky kombinují dva mechanismy: '''toxický''' a '''hypalbuminemický'''. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají portokavální anastomózy, kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato '''endotoxémie''' způsobí zvýšenou tvorbu '''oxidu dusnatého''', jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.


Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles onkotického tlaku (viz níže).
===Jaterní otoky===
Jaterní otoky jsou kombinací '''toxického''' a '''hypalbuminemického''' otoku. Nejčastější příčinou je '''jaterní cirhóza'''. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají [[portokavální anastomózy]], kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato endotoxémie způsobí zvýšenou tvorbu oxidu dusnatého, jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.


;Příčiny
Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles [[onkotický tlak|onkotického tlaku]] (viz níže).
Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza jako následek etylismu<ref name='Bartakova' />.
;Diagnostika
Anamnéza (etylismus, krvácení z jícnových varixů, punkce ascitu), fyzikální vyšetření (hepatomegalie, ascites), sono břicha (tumory). Biochemicky jaterní funkce, albumin (prealbumin).


=== Renální otoky ===
V rámci diagnostiky se zaměřujeme na anamnézu, kde pátráme například po etylismu. Dále využíváme fyzikální vyšetření jater a ascitu. Ze zobrazovacích metod můžeme použít sono břicha. Jaterní funkce můžeme zkoumat i biochemicky. Zjišťujeme hladinu [[albumin|albuminu]], prealbuminu, [[aminotransferázy|ALT a AST]].
Renální otoky mohou být způsobeny dvěma mechanismy: '''retenci sodíku a vody''' (oligurie/anurie) a '''hypalbuminémii''' (proteinurie, viz níže).


;Diagnostika
===Renální otoky===
V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin<ref name='Bartakova' />.
Renální otoky vznikají na základě špatné funkce ledvin. Mohou být způsobeny dvěma mechanismy: '''retencí sodíku a vody''' při [[oligurie|oligourii]] nebo [[anurie|anurii]] a '''hypalbuminémií''', vzniklou v důsledku [[proteinurie]].


=== Hypalbuminotický edém ===
V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin<ref name="Bartakova" />.
Patofyziologicky jde o nedostatek [[plasmatické bílkoviny|plasmatických bílkovin]] (zejména albuminů), jehož důsledkem je pokles onkotického tlaku krve. Klesá tak zpětné vstřebávání vody z intersticia do kapilár, tekutina pronikající do intersticia zvětšuje jeho hydrostatický protitlak a po ustavení rovnováhy se tvorba otoku zastaví. Úbytek intravaskulární tekutiny aktivuje systém R-A-A, který ovlivněním renálních funkcí způsobí zadržování vody.


{{Poznámka|Hypalbumimemický otok vzniká zejména tam, kde je málo elastického pojiva (oční víčka).}}
===Hypalbuminotický edém===
Při '''nedostatku [[plasmatické bílkoviny|plasmatických bílkovin]]''' (zejména [[albumin|albuminů]]) dochází k poklesu [[onkotický tlak|onkotického tlaku]] krve. Klesá tak zpětné vstřebávání vody z intersticia do kapilár. Tekutina pronikající do intersticia zvětšuje jeho hydrostatický protitlak a po ustavení rovnováhy se tvorba otoku zastaví. Úbytek intravaskulární tekutiny aktivuje systém R-A-A, který ovlivněním renálních funkcí způsobí zadržování vody. Tento mechanismus se uplatňuje u edému způsobeného jaterním selháváním či renální dysfunkcí, kdy dochází k proteinurii.
K hypalbuminémii může dojít v důsledku nedostatečného přísunu bílkovin v potravě u [[Poruchy příjmu potravy|poruch příjmu potravy]], [[Dysfagie|dysfagií]], [[Malabsorpce|malabsorpčních stavů]] či nádorových onemocnění. Nízká hladina albuminu může být také způsobená ztrátou bílkovin močí [[proteinurie]], stolicí (exsudativní enteropatie) či přestupem bílkovin do výpotků ([[ascites]], [[fluidothorax]], hydroperikard)


;Diagnostika
Hypalbuminemický otok vzniká zejména tam, kde je málo elastického pojiva, typicky v oblasti očních víček (periorbitální edém).
Anamnéza a fyzikální vyšetření. Diagnostika se opírá na první místě o průkaz hypalbuminémie. Na místě je dále vyšetření syntetické funkce jater, biochemie moči, sono břicha.


;Příčiny
V diagnostice vycházíme z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Opíráme se na prvním místě o průkaz hypalbuminémie. Na místě je dále vyšetření syntetické funkce jater, biochemické vyšetření moči či sono břicha.
Jde buď o '''nedostatečný přísun''' bílkoviny potravou, nebo '''ztrátu''' krevních bílkovin<ref name='Bartakova' />. Nedostatečný přísun bývá u [[Poruchy příjmu potravy|poruch příjmu potravy]], [[Dysfagie|dysfagií]], [[Malabsorpce|malabsorpčních stavů]] či nádorových onemocněních. Zvýšená ztráta bílkovin může probíhat močí v podobě [[proteinurie]], stolicí u exsudativní enteropatie či do výpotků ([[ascites]], [[fluidothorax]]).


===Angioneurotický edém===
===Angioneurotický edém===
Jde o zvýšení permeability kapilár účinkem různých [[toxin]]ů (bodnutí hmyzem…), při [[sepse|sepsi]], [[šok]]u, inhalaci dráždivých látek v plicích apod.
Jde o otok vzniklý zvýšením permeability kapilár účinkem různých toxinů (bodnutí hmyzem), při [[sepse|sepsi]], [[šok]]u, inhalaci dráždivých látek apod.
 
Rozlišujeme tři mechanismy<ref name="Bartakova" />:
 
*edém na podkladě IgE zprostředkované reakce u '''alergií''',
*'''angioedémy''',
*'''[[Quinckeho edém]]''' - hereditární nebo získaný defekt inhibitoru C1 proteinu.
 
===Nepravý otok typu myxedému===
Myxedém je otok připomínající stav u velmi pokročilé [[Hypothyreóza|hypothyreózy]]. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidů<ref name="Bartakova" />.
 
Myxedém je oproti pravým otokům tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas.
 
===Další typy otoků===
'''Otoky u preeklampsie'''
 
Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie<ref name="Bartakova" />.
 
'''Polékové otoky'''
 
Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou např. otoky u [[Blokátory kalciového kanálu|blokátorů kalciových kanálů]]<ref name="Bartakova" />, kortikoidů, hormonální antikoncepce.


Rozlišujeme tři typy<ref name='Bartakova' />:
'''Cyklické otoky'''
* edém na podkladě IgE zprostředkované reakce u '''alergií''',
* '''angioedémy''',
* vzácný edém na podkladě '''hereditárního''' nebo '''získaného defektu inhibitoru C1 proteinu'''.


=== Otoky u preeklampsie ===
Premenstruálně se o některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie je neznámá<ref name="Bartakova" />.
Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie<ref name='Bartakova' />.


=== Polékové otoky ===
==Lokální otoky==
Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou např. otoky u [[Blokátory kalciového kanálu|blokátorů kalciových kanálů]]<ref name='Bartakova' />.


=== Cyklické otoky ===
===Lymfostatický edém (lymfedém)===
Premenstruálně se o některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie je neznámá<ref name='Bartakova' />.
Při poruše lymfatické drenáže intersticia se hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok. Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév nebo jejich úplné chybění. Na končetině vede ke vzniku elefantiázy.


=== Nepravý otok typu myxedému ===
Může být '''primární''' - vrozený deficitní vývoj mízních cév (hypoplazie mízních kapilár a prekolektorů). Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty<ref name="Bartakova" />. Primární lymfedém je obvykle '''ascendentní''' formy. Nejdříve je postižena periferie a později se šíří proximálně.
Myxedém je otok připomínající stav u velmi pokročilé hypothyreózy. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidu<ref name='Bartakova' />.  


;Klinický obraz
'''Sekundární''' lymfedém vzniká druhotně v důsledku:
Myxedém je narozdíl od pravých otoků tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas.
{{Cave|U hypotyreózy je těžká bradykardie. Je nutné dát pozor na srdeční zástavu.}}
;Terapie
Substituce hormonů štítné žlázy.


== Lokální otoky ==
#streptokokové infekce - [[erysipel|erysipelu]],
#[[parazit|parazitární infekce]] - filariózy (vlasovci – [[Filariosa|Filaria]]),
#mechanického přerušení mízních cév při '''úrazu''' nebo '''operaci''' (např. odstranění či ozařování lymfatických uzlin v rámci protinádorové léčby),
#[[nádor|nádoru]] (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách),
#exstirpace v. saphena magna pro bypassové operace,
#[[zánět|zánětu]].


===Lymfostatický edém===
Sekundární lymfedém je obvykle '''descendentní'''.
Při poruše lymfatické drenáže intersticia se v něm hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok (na končetině vede ke vzniku elefantiázy). Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév. Může být primární:
# [[nádor]] (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách),
# [[zánět]],
# [[parazit]] (vlasovci &ndash; Filaria),
# trombóza lymfatik &ndash; u [[erysipel]]u (růže &ndash; streptokoková infekce);
nebo sekundární po chirurgickém odstranění lymfatických uzlin (např. pro nádor).


Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty<ref name='Bartakova' />.
==== Terapie ====
Základem léčby je fyzikální terapie (lymfodrenáž), kompresivní bandáže a punčochy, péče o kůži, režimová opatření (pravidelná péče o končetinu, vyvarování se i drobným traumatům, pobytu v horkém prostředí, intenzivní fyzické práci a sportu).


===Zánětlivý edém===
===Zánětlivý edém===
Řádek 128: Řádek 131:


;Příčiny
;Příčiny
Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu (''tumor''). Vzácnou příčnou otoku je např. '''sarkoidóza''', u níž se otok může projevit jako [[Sarkoidóza/kůže|erythema nodosum]].
Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu (''tumor''). Vzácnou příčnou otoku je např. '''sarkoidóza''', u níž se otok může projevit jako [[Sarkoidóza/kůže|erythema nodosum]].


=== Žilní otoky ===
===Žilní otoky===
Jde o otoky při blokádě žilního průtoku nebo při '''žilní nedostatečnosti'''.
Jde o otoky při blokádě žilního průtoku nebo při '''žilní nedostatečnosti'''.


;Klinický obraz
;Klinický obraz
Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok '''akutní''', nebo '''chronický'''<ref name='Bartakova' />. '''Akutní otok''' vznikající většinou na podkladě flebotrombózy může dosáhnout až obrazu '''phlegmasia cerulea dolens'''. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. '''Chronický otok''' vzniká na podkladě chronické žilní insuficience. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi (''corona flebectatica'') a '''varixy''', poruchami pigmentace (hemosiderinové pigmentace), stasis dermatitis, bílou atrofie, lipodermatoskleróza či bércovými vředy.
 
Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok '''akutní''', nebo '''chronický'''<ref name="Bartakova" />. '''Akutní otok''' vznikající většinou na podkladě může dosáhnout až obrazu [[Flebotrombóza|flebotrombózy]] '''phlegmasia cerulea dolens'''. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. '''Chronický otok''' vzniká na podkladě '''chronické žilní insuficience'''. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi (''corona flebectatica'') a '''[[varixy]]''', poruchami pigmentace (hemosiderinové pigmentace), stasis dermatitis, bílou atrofie, lipodermatoskleróza či [[Bércové vředy|bércovými vředy]].
 
;Příčiny
;Příčiny
U akutních zejména '''flebotrombóza''', u chronických zejména '''žilní nedostatečnost'''.
U akutních zejména '''flebotrombóza''', u chronických zejména '''žilní nedostatečnost'''.
{{Cave|Pozor u flebotrombózy na hrozící plicní embolii.}}
{{Cave|Pozor u flebotrombózy na hrozící [[Plicní embolie|plicní embolii]].}}
 
===Lipedém===
Lipedém je hyperplazie podkožní tukové tkáně. Vyskytuje se u žen, často s rodinnou predispozicí.{{Pahýl}}
===Ortostatické otoky===
Vznikají při dlouhém stání a sezení, kdy není v činnosti svalová pumpa.{{Pahýl}}
==Edémová tekutina==


=== Lipedém ===
#chudá na bílkoviny (transsudát) – měkké otoky – venostatický a hypalbuminotický edém,
{{Pahýl}}
#bohatá na bílkoviny ([[exsudát]]) – tuhé otoky – lymfostatický a zánětlivý edém.
=== Ortostatické otoky ===
{{Pahýl}}
== Edémová tekutina ==
# chudá na bílkoviny (transsudát) &ndash; měkké otoky &ndash; venostatický a hypalbuminotický edém,
# bohatá na bílkoviny (exsudát) &ndash; tuhé otoky &ndash; lymfostatický a zánětlivý edém.


K odlišení transsudátu a exsudátu se používají [[Lightova kritéria]]<ref name='Bartakova' />.
K odlišení transsudátu a exsudátu se používají [[Lightova kritéria]]<ref name="Bartakova" />.


==Zvláštní případy a pojmy==
==Zvláštní případy a pojmy==
[[Soubor:ARDS X-Ray.jpg|thumb|Nekardiální edém plic]]
[[Soubor:ARDS X-Ray.jpg|thumb|Nekardiální edém plic]]
;Edém plic
;Edém plic
* nastává při levostranném srdečním selhávání (městnání krve v plicích) &ndash; tekutina prostupuje do alveolů,
* klinicky &ndash; vykašlávání růžového zpěněného sputa, později je sputum rezavé,
* při dlouhodobější stáze se rozpadají [[erythrocyt]]y a [[hemoglobin]] je přeměňován na [[hemosiderin]] a ten je fagocytován alveolárními makrofágy (siderofágy), které se dostávají i do edémové tekutiny (odtud rezavá barva sputa), vazivo intersticia se zmnožuje,
* makroskopicky: plíce je zvětšená, tuhá, prosáklá, na řezu z ní vytéká zpěněná čirá tekutina, u dlouhodobějších stavů je plíce rezavě zbarvená a tuhá (rezavá indurace plic).


[[File:Subfalcine-herniation-001.jpg|thumb|Edém mozku způsobující subfalcinní herniaci]]
*nastává při levostranném srdečním selhávání (městnání krve v plicích) – tekutina prostupuje do alveolů,
;Edém mozku
*klinicky – vykašlávání růžového zpěněného sputa, později je sputum rezavé,
* makroskopicky: mozek je zvětšený, těžší, zúžené sulci, oploštělé gyri tlakem na kalvu, zúžené komory (na rozdíl od atrofie mozku, kdy jsou naopak komory a sulci rozšířené a gyri zúžené, atrofický mozek má menší hmotnost),
*při dlouhodobější stáze se rozpadají [[erythrocyt]]y a [[hemoglobin]] je přeměňován na [[hemosiderin]] a ten je fagocytován alveolárními makrofágy (siderofágy), které se dostávají i do edémové tekutiny (odtud rezavá barva sputa), vazivo intersticia se zmnožuje,
* vznikají [[tlakové kužele]] (conus occipitalis, temporalis, interhaemisphericus, frontalis),
*makroskopicky: plíce je zvětšená, tuhá, prosáklá, na řezu z ní vytéká zpěněná čirá tekutina, u dlouhodobějších stavů je plíce rezavě zbarvená a tuhá (rezavá indurace plic).
 
[[Soubor:Subfalcine-herniation-001.jpg|thumb|Edém mozku způsobující subfalcinní herniaci]]
 
;[[Edém mozku]]
 
*makroskopicky: mozek je zvětšený, těžší, zúžené sulci, oploštělé gyri tlakem na kalvu, zúžené komory (na rozdíl od atrofie mozku, kdy jsou naopak komory a sulci rozšířené a gyri zúžené, atrofický mozek má menší hmotnost),
*vznikají [[tlakové kužele]] (conus occipitalis, temporalis, interhaemisphericus, frontalis),
*způsobuje smrt.
*způsobuje smrt.


;Hydrops  
;Hydrops
* povšechný edém s přítomnosti edémové tekutiny (transsudátu) v preformovaných dutinách (serosní dutiny, klouby).
 
*povšechný edém s přítomnosti edémové tekutiny (transsudátu) v preformovaných dutinách (serosní dutiny, klouby).


# hydrothorax (v pleurálních dutinách),
#hydrothorax (v pleurálních dutinách),
# hydroperikard (v perikardovém vaku),
#hydroperikard (v perikardovém vaku),
# hydroperitonaeum = ascites (v peritoneální dutině),
#hydroperitonaeum = ascites (v peritoneální dutině),
# hydrokéla (v cavum serosum scroti).
#hydrokéla (v cavum serosum scroti).


;Hydrops fetus universalis
;Hydrops fetus universalis
* např. při [[Hemolytická nemoc novorozence|Rh inkompatibilitě]] (matka Rh-, otec Rh+, dítě Rh+).


; Anasarka  
*např. při [[Hemolytická nemoc novorozence|Rh inkompatibilitě]] (matka Rh-, otec Rh+, dítě Rh+).
* edém pojiva („povšechné prosáknutí tkání“).
 
;Anasarka
 
*edém pojiva („povšechné prosáknutí tkání“).
 
;Macerace


;Macerace
*změknutí tkáně působením vody (hlavně postmortálně u plodů odumřelých in utero).
*změknutí tkáně působením vody (hlavně postmortálně u plodů odumřelých in utero).


<noinclude>
<noinclude>
== Odkazy ==  
 
==Odkazy==
===Související odkazy===
===Související odkazy===
*[[Edém mozku|Otok mozku]]
*[[Edém mozku|Otok mozku]]
*[[Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin/PGS (VPL)|Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin]]
*[[Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin/PGS (VPL)|Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin]]


=== Externí odkazy ===
===Externí odkazy===
* [[wikipedia:cs:Otok|Otok (česká wikipedie)]]
{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=xEbw0iMJuXI?&t=44 Druhy edému] - YouTube video
* [[wikipedia:en:Edema|Edema (anglická wikipedie)]]
 
* [http://www.zilniporadna.cz/otoky/otoky-dolnich-koncetin.htm Otoky při žilní nedostatečnosti]
*[[wikipedia:cs:Otok|Otok (česká wikipedie)]]
*[[wikipedia:en:Edema|Edema (anglická wikipedie)]]
*[http://www.zilniporadna.cz/otoky/otoky-dolnich-koncetin.htm Otoky při žilní nedostatečnosti]


=== Reference ===
===Reference===
<references />
<references />


=== Zdroj ===
===Zdroj===
{{Citace
 
* {{Citace
|typ = web
|typ = web
|příjmení1 = Pastor
|příjmení1 = Pastor
Řádek 205: Řádek 226:
}}
}}


{{Pahýl}}
* {{Citace
</noinclude>
|typ = kniha
|příjmení1 = Češka
|jméno1 = Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ
|kolektiv = ano
|titul = Interna
|vydání = 3
|místo = Praha
|vydavatel = Stanislav Juhaňák - Triton
|rok = 2020
|rozsah= 964
|isbn = 978-80-7553-780-5
}}</noinclude>


[[Kategorie:Patologie]]
[[Kategorie:Patologie]]
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Pediatrie]]

Aktuální verze z 27. 9. 2024, 19:38

Otok (lat. oedēma, -tis, n., počeštěně často edém) znamená hromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru. Z mezibuněčného prostoru se pak se může dostat i jinam – např. do tělních dutin nebo plicních sklípků.

Jde o místní poruchu krevního oběhu, která však může mít příčinu i mimo kardiovaskulární systém. Následkem otoku vázne výměna vody a živin mezi krví a buňkami, a tak se mění podmínky metabolismu.

  • Hydrokéla v důsledku elefantiázy

    Hydrokéla v důsledku elefantiázy

  • Nohy oteklé při elefantiáze

    Nohy oteklé při elefantiáze

  • Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11

    Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11

  • Otok rukou ze stejné příčiny

    Otok rukou ze stejné příčiny

  • Otok kolene po pádu

    Otok kolene po pádu

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Otoky postihují orgány s velkým množstvím řídkého pojiva, parenchymatózní orgány málo. Edematózní orgán je prosáklý, zduřelý, těstovitý, po zatlačení se v něm vytvoří vkleslina (pitting edema). Vkleslinu můžeme pozorovat také v místě přiléhajícího oblečení (guma na ponožkách). Kůže nad oteklým místem je lesklá, napjatá a bledá (s výjimkou zánětlivého otoku), po ústupu otoku se řasí. Z mikroskopického hlediska jsou buňky oddálené a zvětšené, mezi snopečky vaziva jsou štěrbiny vyplněné edémovou tekutinou.

Příčiny otoků[upravit | editovat zdroj]

Příčinami otoků jsou patologické stavy, při kterých převažuje únik tekutiny do extravaskulárního prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krevního řečiště. Mohou být následkem změny hydrostatického gradientu, změny osmotického gradientu, změny permeability kapilární stěny či jako kombinace těchto mechanizmů.

Rozdělení a diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Zásadní klinické rozlišení je na[1]:

  • generalizovaný otok a
  • lokální otok.

Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:

  • venostatický – generalizované u srdečního selhání a lokální u žilních otoků (flebotrombóza, žilní insuficience),
  • hypalbuminotický – pouze generalizované, a to u jaterních či renálních otoků,
  • lymfostatický – pouze lokální,
  • toxický – pouze generalizované u jaterních otoků,
  • zánětlivý – pouze lokalizovaný u zánětů, sarkoidózy – a
  • angioneurotický – pouze generalizovaný u alergií, angioedémů a defektu C1 proteinu.

Generalizované otoky[upravit | editovat zdroj]

Generalizované otoky postihují celé tělo. Mohou být venostatické, hypalbuminotické, toxické a angioneurotické. Klinicky se rozlišují otoky kardiální, renální, jaterní, hypalbuminemické, alergické, otoky při preeklampsii a nepravý otok typu myxedému[1].

U generalizovaných otoků je vlivem sníženého objemu cirkulující tekutiny vždy aktivována osa renin-angiotensin-aldosteron[1].

Kardiální otok[upravit | editovat zdroj]

Etiopatogeneticky jde o venostatický edém. Příčinou je selhávání srdce jako pumpy, jehož následkem je zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vzroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.

U pravostranného srdečního selhání je základním projevem vznik perimaleolárních symetrických otoků u stojících či sedících pacientů. U ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál. Otoky postupují směrem vzhůru. Dále u pacientů můžeme pozorovat zvýšenou náplň krčních žil, až s pulzacemi, hepatojugulární reflux(zvýšená náplň krčních žil při tlaku na játra), hepatomegalii, splenomegalii, a ascites[1].

U levostranného srdečního selhávání vzniká edém plic. Nejprve intersticiální, překročí-li však hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární. Pacient poté vykašlává zpěněnou tekutinu.

Základem diagnostiky je ECHO. Změny jsou viditelné i na RTG (plicní edém) či EKG[1].

Jaterní otoky[upravit | editovat zdroj]

Jaterní otoky jsou kombinací toxického a hypalbuminemického otoku. Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají portokavální anastomózy, kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato endotoxémie způsobí zvýšenou tvorbu oxidu dusnatého, jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.

Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles onkotického tlaku (viz níže).

V rámci diagnostiky se zaměřujeme na anamnézu, kde pátráme například po etylismu. Dále využíváme fyzikální vyšetření jater a ascitu. Ze zobrazovacích metod můžeme použít sono břicha. Jaterní funkce můžeme zkoumat i biochemicky. Zjišťujeme hladinu albuminu, prealbuminu, ALT a AST.

Renální otoky[upravit | editovat zdroj]

Renální otoky vznikají na základě špatné funkce ledvin. Mohou být způsobeny dvěma mechanismy: retencí sodíku a vody při oligourii nebo anurii a hypalbuminémií, vzniklou v důsledku proteinurie.

V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin[1].

Hypalbuminotický edém[upravit | editovat zdroj]

Při nedostatku plasmatických bílkovin (zejména albuminů) dochází k poklesu onkotického tlaku krve. Klesá tak zpětné vstřebávání vody z intersticia do kapilár. Tekutina pronikající do intersticia zvětšuje jeho hydrostatický protitlak a po ustavení rovnováhy se tvorba otoku zastaví. Úbytek intravaskulární tekutiny aktivuje systém R-A-A, který ovlivněním renálních funkcí způsobí zadržování vody. Tento mechanismus se uplatňuje u edému způsobeného jaterním selháváním či renální dysfunkcí, kdy dochází k proteinurii. K hypalbuminémii může dojít v důsledku nedostatečného přísunu bílkovin v potravě u poruch příjmu potravy, dysfagií, malabsorpčních stavů či nádorových onemocnění. Nízká hladina albuminu může být také způsobená ztrátou bílkovin močí proteinurie, stolicí (exsudativní enteropatie) či přestupem bílkovin do výpotků (ascites, fluidothorax, hydroperikard)

Hypalbuminemický otok vzniká zejména tam, kde je málo elastického pojiva, typicky v oblasti očních víček (periorbitální edém).

V diagnostice vycházíme z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Opíráme se na prvním místě o průkaz hypalbuminémie. Na místě je dále vyšetření syntetické funkce jater, biochemické vyšetření moči či sono břicha.

Angioneurotický edém[upravit | editovat zdroj]

Jde o otok vzniklý zvýšením permeability kapilár účinkem různých toxinů (bodnutí hmyzem), při sepsi, šoku, inhalaci dráždivých látek apod.

Rozlišujeme tři mechanismy[1]:

  • edém na podkladě IgE zprostředkované reakce u alergií,
  • angioedémy,
  • Quinckeho edém - hereditární nebo získaný defekt inhibitoru C1 proteinu.

Nepravý otok typu myxedému[upravit | editovat zdroj]

Myxedém je otok připomínající stav u velmi pokročilé hypothyreózy. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidů[1].

Myxedém je oproti pravým otokům tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas.

Další typy otoků[upravit | editovat zdroj]

Otoky u preeklampsie

Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie[1].

Polékové otoky

Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou např. otoky u blokátorů kalciových kanálů[1], kortikoidů, hormonální antikoncepce.

Cyklické otoky

Premenstruálně se o některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie je neznámá[1].

Lokální otoky[upravit | editovat zdroj]

Lymfostatický edém (lymfedém)[upravit | editovat zdroj]

Při poruše lymfatické drenáže intersticia se hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok. Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév nebo jejich úplné chybění. Na končetině vede ke vzniku elefantiázy.

Může být primární - vrozený deficitní vývoj mízních cév (hypoplazie mízních kapilár a prekolektorů). Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty[1]. Primární lymfedém je obvykle ascendentní formy. Nejdříve je postižena periferie a později se šíří proximálně.

Sekundární lymfedém vzniká druhotně v důsledku:

  1. streptokokové infekce - erysipelu,
  2. parazitární infekce - filariózy (vlasovci – Filaria),
  3. mechanického přerušení mízních cév při úrazu nebo operaci (např. odstranění či ozařování lymfatických uzlin v rámci protinádorové léčby),
  4. nádoru (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách),
  5. exstirpace v. saphena magna pro bypassové operace,
  6. zánětu.

Sekundární lymfedém je obvykle descendentní.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Základem léčby je fyzikální terapie (lymfodrenáž), kompresivní bandáže a punčochy, péče o kůži, režimová opatření (pravidelná péče o končetinu, vyvarování se i drobným traumatům, pobytu v horkém prostředí, intenzivní fyzické práci a sportu).

Zánětlivý edém[upravit | editovat zdroj]

Vlivem zánětových mediátorů roste permeabilita kapilár pro vysokomolekulární látky (exsudace).

Příčiny

Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu (tumor). Vzácnou příčnou otoku je např. sarkoidóza, u níž se otok může projevit jako erythema nodosum.

Žilní otoky[upravit | editovat zdroj]

Jde o otoky při blokádě žilního průtoku nebo při žilní nedostatečnosti.

Klinický obraz

Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok akutní, nebo chronický[1]. Akutní otok vznikající většinou na podkladě může dosáhnout až obrazu flebotrombózy phlegmasia cerulea dolens. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. Chronický otok vzniká na podkladě chronické žilní insuficience. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi (corona flebectatica) a varixy, poruchami pigmentace (hemosiderinové pigmentace), stasis dermatitis, bílou atrofie, lipodermatoskleróza či bércovými vředy.

Příčiny

U akutních zejména flebotrombóza, u chronických zejména žilní nedostatečnost. CAVE!!! Pozor u flebotrombózy na hrozící plicní embolii.

Lipedém[upravit | editovat zdroj]

Lipedém je hyperplazie podkožní tukové tkáně. Vyskytuje se u žen, často s rodinnou predispozicí.

OpenMoji-color 1F4C4.svgČlánek neobsahuje vše, co by měl.
Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Ortostatické otoky[upravit | editovat zdroj]

Vznikají při dlouhém stání a sezení, kdy není v činnosti svalová pumpa.

OpenMoji-color 1F4C4.svgČlánek neobsahuje vše, co by měl.
Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Edémová tekutina[upravit | editovat zdroj]

  1. chudá na bílkoviny (transsudát) – měkké otoky – venostatický a hypalbuminotický edém,
  2. bohatá na bílkoviny (exsudát) – tuhé otoky – lymfostatický a zánětlivý edém.

K odlišení transsudátu a exsudátu se používají Lightova kritéria[1].

Zvláštní případy a pojmy[upravit | editovat zdroj]

Nekardiální edém plic
Edém plic
  • nastává při levostranném srdečním selhávání (městnání krve v plicích) – tekutina prostupuje do alveolů,
  • klinicky – vykašlávání růžového zpěněného sputa, později je sputum rezavé,
  • při dlouhodobější stáze se rozpadají erythrocyty a hemoglobin je přeměňován na hemosiderin a ten je fagocytován alveolárními makrofágy (siderofágy), které se dostávají i do edémové tekutiny (odtud rezavá barva sputa), vazivo intersticia se zmnožuje,
  • makroskopicky: plíce je zvětšená, tuhá, prosáklá, na řezu z ní vytéká zpěněná čirá tekutina, u dlouhodobějších stavů je plíce rezavě zbarvená a tuhá (rezavá indurace plic).
Edém mozku způsobující subfalcinní herniaci
Edém mozku
  • makroskopicky: mozek je zvětšený, těžší, zúžené sulci, oploštělé gyri tlakem na kalvu, zúžené komory (na rozdíl od atrofie mozku, kdy jsou naopak komory a sulci rozšířené a gyri zúžené, atrofický mozek má menší hmotnost),
  • vznikají tlakové kužele (conus occipitalis, temporalis, interhaemisphericus, frontalis),
  • způsobuje smrt.
Hydrops
  • povšechný edém s přítomnosti edémové tekutiny (transsudátu) v preformovaných dutinách (serosní dutiny, klouby).
  1. hydrothorax (v pleurálních dutinách),
  2. hydroperikard (v perikardovém vaku),
  3. hydroperitonaeum = ascites (v peritoneální dutině),
  4. hydrokéla (v cavum serosum scroti).
Hydrops fetus universalis
Anasarka
  • edém pojiva („povšechné prosáknutí tkání“).
Macerace
  • změknutí tkáně působením vody (hlavně postmortálně u plodů odumřelých in utero).


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související odkazy[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

WikiVideo.svgDruhy edému - YouTube video

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ Skočit nahoru k: a b c d e f g h i j k l m n BARTÁKOVÁ, Hana. Diferenciální diagnóza otoků, ascitu a fluidothoraxu [přednáška k předmětu Interna předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 26.5.2014. 

Zdroj[upravit | editovat zdroj]


  • ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. ISBN 978-80-7553-780-5.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Otok&oldid=484422“