Hyperbilirubinemie novorozenců a kojenců

Hyperbilirubinemie je zvýšení hladiny bilirubinu v krvi nad 25 μmol/l. Ikterus (žloutenka) je žluté zbarvení sklér, později i kůže a sliznic, které je patrné obvykle při hodnotách nad 85 µmol/l. Postihuje 50 % donošených a 80 % nedonošených novorozenců. Důležité je odlišit hyperbilirubinemii fyziologickou a patologickou. Fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, je součástí přirozené ochrany proti kyslíkovým radikálům. Toxický je volný nekonjugovaný bilirubin, který působí jako buněčný jed na bazální ganglia, jádra hlavových nervů, mozeček a sluchové dráhy.

Bilirubin

 Podrobnější informace naleznete na stránce Bilirubin.

• Konečný degradační produkt hemoglobinu.
• Hlavním zdrojem jsou erytrocyty odstraněné z cirkulace a destruované retikuloendoteliálním systémem.
• V krvi vázán na albumin (pokud není překonána jeho vazebná kapacita) – nekonjugovaný, nepřímý bilirubin – rozpustný v tucích (→ usazuje se v tukových tkáních a CNS) → vychytáván játry → konjugován s kyselinou glukuronovou → konjugovaný, přímý bilirubin – rozpustný ve vodě → vylučován do žluče.

Metabolismus bilirubinu u novorozence

• Ve fetálním období je bilirubin]] transportován transplacentárně, játra jsou málo aktivní.
• Po porodu nastává rychlý nárůst koncentrace bilirubinu (kratší životnost erytrocytů, větší objem krve, minimální pasáž GIT a reabsorpce nekonjugovaného bilirubinu ze střeva).
• Konjugační systém jater je nezralý.

Fyziologická hyperbilirubinemie

• = přechodné zvýšení nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu.
• začíná po 36 hodinách věku;
• maximální hladina bilirubinu je 3. až 4. den života (u nedonošených novorozenců 5. až 7. den života);
• celkový bilirubin dosahuje maxima 205 µmol/l;
• pokles nastává koncem 1. týdne (od 5. dne života);
• hladina bilirubinu z pupečníkové krve je pod 68 μmol/l;
• dítě je klinicky bez obtíží, prospívá, budí se na pití, u prsu je čilé;
• důležité je sledovat hlavně dynamiku – ústup ikteru, pokles bilirubinu ve 2. a 3. týdnu a celkový stav dítěte;
• v dnešní renesanci kojení může fyziologický ikterus trvat déle a hodnoty mohou být vyšší;
  • u jinak zdravého donošeného novorozence jsou rizikové až hladiny nad 450 µmol/l.

Žloutenka kojeného dítěte

• Výskyt u zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný bilirubin.
• Maximální hladina bilirubinu 5. až 6. den života (někdy až ke konci 2. týdne).
• Bilirubin klesá pomaleji a 25–50 % přechází do prolongovaného ikteru.
• Ikterus spontánně ustupuje během 1–4 měsíců.

Patologická hyperbilirubinemie

• začíná v prvních 24 hod. života;
• bilirubinemie stoupá rychleji než 85 µmol/l za den;
• konjugovaný (přímý) bilirubin je nad 34 µmol/l (nebo nad 10 % celkového bilirubinu);
• kromě ikteru jsou i jiné odchylky zdravotního stavu (poruchy teploty, letargie, tachypnoe, apnoické pauzy, bledost…).
• maximální hladina bilirubinu v krevním séru je vyšší než obvyklá hladina fyziologického ikteru dle stáří dítěte
• Perzistující ikterus déle než 1–2 týdny u donošeného, 2–3 týdny u nedonošence (u plně kojených může klidně 2–3 měsíce přetrvávat).
• Prolongovaný ikterus vrcholí v 1. týdnu života a neklesá ani ve 2. a 3. týdnů života (u plně kojených novorozenců může přetrvávat i 4 měsíce).

• Dítě je nutné řádně vyšetřit a zjistit příčinu.
• Nejčastější příčiny:
  1. hemolýza (AB0, Rh izoimunizace, polycytémie, defekty erytrocytární membrány)
  2. poranění (hematomy, subdurální krvácení,…)
  3. hypoxie
  4. novorozenec diabetické matky
  5. infekce (bakteriální, TORCH)
  6. dědičné metabolické poruchy

Příčiny patologického ikteru novorozence

• Zvýšená produkce bilirubinu:
  • inkompatibilita krevních skupin matky a dítěte (Rh, ABO, jiné)
  • polycytémie
  • hereditární sférocytóza a příbuzné choroby
  • deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy nebo pyruvátkinázy
  • talasémie
• Metabolické příčiny:
  • dítě matky s diabetes mellitus
  • nedonošenost
  • galaktosémie
  • Gilbertova choroba
  • hypotyreóza
  • Criglerův-Najjarův syndrom
• Cholestáza:
  • biliární atrézie
  • cysta choledochu
  • cystická fibróza
  • dlouhodobá parenterální výživa (→ cholestatická žloutenka – konjugovaná hyperbilirubinémie)
• Sepse
• intrauterinní infekce (TORCH)

Faktory ovlivňující toxicitu bilirubinu

• Pro CNS je toxický jen tzv. volný bilirubin – ta část nekonjugovaného bilirubinu, která není navázána na albumin.
• Hladina bilirubinu v krvi (volného, nevázaného na albumin).
• Vazba bilirubinu na albumin (vazebnou kapacitu albuminu snižuje acidóza, sepse, nezralost a léky vážící se na albumin – furosemid, ampicilin, gentamicin,...).
• Propustnost hematoencefalické bariéry (zvýšena díky nezralosti, hypoxémii, hyperkapnii).
• Vnímavost nervové tkáně na poškození bilirubinem.

Jádrový ikterus (kernikterus)

• V současnosti vzácný.
• Zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry je při nedonošenosti, asfyxii, hyperkapnii, hypoalbuminémii, meningitidě…
• Později může jádrový ikterus vzniknout při nekonjugované hyperbilirubinémii u neimunitní hemolytické anémie a u enzymatických defektů.
• Projevy jádrového ikteru:
  • prodromální stádium – hypotonie, apatie, poruchy sání (objevují se 3.–4. den, mohou vymizet);
  • tonické křeče, opistotonus (tyto příznaky opravňují stanovit diagnózu, ta pak jde ověřit pouze při sekci);
  • konečné stádium – spastická diplegie, choreoatetóza, poruchy sluchu, snížení inteligence.

Vyšetření ikterického novorozence

• rodinná anamnéza se zaměřením na výskyt žloutenky, anémie, splenektomie u příbuzných;
• porodní anamnéza – mechanismus porodu, kefalhematom, asfyxie, prematurita, diabetes mellitus matky,…
• klinické vyšetření – žloutenka, bledost, hepatosplenomegalie, tachykardie, dyspnoe, apatie při pití, nechutenství, termolabilita;
• doba manifestace prvních klinických projevů.
• Laboratorní vyšetření:
  • celkový a konjugovaný bilirubin, krevní skupina dítěte a matky, Rh faktor, přímý Coombsův test (odhaluje protilátky proti erytrocytům);
  • KO (vč. retikulocytů a diferenciálu), morfologie erytrocytů (nátěr na sklíčko), hemoglobinopatie, enzymopatie;
  • CRP, jaterní enzymy, ABR, glykemie, TORCH, vyšetření metabolických vad;
  • cholesterol, celková bílkovina albumin, hemokoagulační vyšetření, laktát, amoniak, fT4, TSH, α1-antitrypsin;
  • moč chemicky a močový sediment;
  • kultivace moči, výtěry, hemokultura.
• K orientačnímu vyšetření se používá neinvazivní transkutánní ikterometrie.

Terapie

• Cíl: předejít hladinám bilirubinu, které by ohrozily novorozence rozvojem jádrového ikteru.
• Léčba základního onemocnění a podpůrná léčba.
• Fototerapie.
• Výměnná transfúze při selhání fototerapie.
• Pro léčbu používáme Hodrův-Poláčkův indikační graf.

Fototerapie

• Nejúčinnější je modré světlo, jehož vlnová délka je nejblíže absorpčnímu spektru bilirubinu (460 nm).
• Opatření: zakrytí očí, monitorace životních funkcí, zajištění normotermie, dostatečná hydratace a výživa.
• Doporučuje se začít fototerapii při hodnotách nad 350 µmol/l ve stáří 72 hod. (v nižším věku dříve).
• Pro léčbu fototerapií u 96 hod. starých novorozenců jsou to hodnoty nad 320 µmol/l (u nedonošenců nad 260 µmol/l).

Výměnná transfúze

• Odstranění senzibilizovaných erytrocytů, protilátek, bilirubinu a toxických látek; korekce anémie.
• Při AB0 inkompatibilitě se podávají erytrocyty 0 v AB plazmě.
• Při Rh inkompatibilitě se podává krevní skupina dítěte, Rh negativní.
• O výměnné transfúzi lze uvažovat při hladině nad 450 µmol/l.
• S odstupem se doporučuje screeningové vyšetření sluchu a sledování psychomotorického vývoje.

Diferenciální diagnostika

Nekonjugovaná hyperbilirubinémie

• hyperbilirubinémie fyziologického novorozence – jinak zdravý, k ústupu dojde 2.–3. týden;
• žloutenka kojeného dítěte – prolongovaná žloutenka vyvolaná mateřským mlékem (objevuje se po 3. dnu);
  • maximum bilirubinu je ke konci 2. týdne, spontánně ustupuje během 1–4 měsíců;
  • při vysokých hodnotách lze doporučit přerušení kojení, dojde k poklesu (a potvrdí nám to etiologii);
    • kojení přerušíme na 12–24 hod. a dítě dokrmujeme odstříkaným mateřským mlékem ohřátým na 56 °C po dobu 15 min, lžičkou;
  • na mechanismus je řada teorií, není zcela jasný – může to být vysokou aktivitou lipoproteinové lipázy v mateřském mléku – uvolňuje z TAG neesterifikované MK s dlouhými řetězci, ty mohou zvyšovat enterohepatální oběh, inhibovat konjugaci bilirubinu…
  • je důležité zachovat klid, upokojit matku, ale nezanedbat možné jiné příčiny;
• zvýšená extravazální hemolýza – u větších kefalhematomů a sufúzí;
• zvýšená hemolýza u polycytémie – k polycytémii vede pozdní podvázání pupečníku, fetofetální či maternofetální transfúze, diabetická fetopatie, intrauterinní růstová retardace plodu;
• Rh izoimunizace – daná imunizací Rh- matky Rh+ plodem, během těhotenství dochází k hemolytické anémii krve plodu díky Ig matky, může vést až k hydropsu plodu a odúmrtí;
  • první dítě zpravidla nebývá postiženo;
  • prevence – dívkám dávat transfúze jen v indikovaných případech (abychom zbytečně neimunizovali);
    • při potvrzené matce Rh- a plodu Rh+ – dítěti aplikujeme do 72 hod. po porodu anti IgD;
    • podobně také aplikujeme Rh+ ženám anti IgD při potratu;
  • prenatální léčba – cílem je zabránit anémii a hydropsu plodu, aplikujeme od 20. týdne intrauterinní transfúze v 7–10denních intervalech až do porodu;
  • postnatální léčba – korekce anémie, léčba hyperbilirubinémie;
• 0AB izoimunizace, imunizace proti malým krevním skupinám (Kell, Duffy aj.);
  • průběh je lehčí než Rh, ale i tak může být těžký a fatální.

Konjugovaná hyperbilirubinémie

• Intrahepatální nebo extrahepatální cholestáza.
• Konjugovaná bilirubinémie je vždy patologický stav, který vyžaduje podrobné vyšetření.
• U každého novorozence vyšetřovaného na ikterus po 14. dnu života má být zjištěn konjugovaný bilirubin.
• Dítě, které má konjugovaného bilirubinu nad 20 % z celkového, je nutné bez otálení odeslat na dětské gastro (diagnostika atrézie žlučových cest).

Odkazy

Související články

• Hemolytická nemoc novorozence ▪ Juvenilní hyperbilirubinémie
• Ikterus ▪ Diferenciální diagnostika ikteru

Externí odkazy

• Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation - guidelines 2004

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Literatura

• HRODEK, O a J VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. 767 s. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, M, et al. Pediatria, zv. I a II. 1. vydání. Košice : Satus, 1998. ISBN 80-967963-0-5.