Uveitidy

Uveitida je zánětlivé postižení živnatky (uvea, tunica vasculosa). Může se vyskytovat u řady stavů spojených s poruchou zraku (např. u glaukomu, odchlípení sítnice, poškození zrakového nervu, šedého zákalu) a vždy vyžaduje důkladné vyšetření a neodkladnou léčbu.

Klasifikace

Uveitidy představují heterogenní skupinu onemocnění, které se dá rozdělit na základě následujících parametrů:

Dle lokalizace	Přední (duhovka a/nebo řasnaté těleso) Intermediální (sklivcový prostor, periferie sítnice) Zadní (sítnice a chorioidea) Panuveitida (všechny části oka)
Dle etiologie	Infekční Neinfekční
Dle původu	Exogenní (patogen přichází z vnějšku – při poranění) Endogenní (původ zánětu je vnitřní či systémový)
Dle průběhu	Akutní (trvající do 3 měsíců) Chronický (trvající 3 měsíce a více)

Etiologie

Nejčastějšími původci uveitid jsou viry (herpes simplex virus, varicella-zoster virus, cytomegalovirus). Dále se může jednat o mykózy (kandidóza, aspergillus fumigatus, histoplasma capsulatum) nebo infekci parazity (toxoplasmóza, toxokaróza, onchocercus, cysticercus).

Systémové infekce, jako borelióza, leptospiróza, syfilis nebo tuberkulóza, se mohou projevit i uveitidou. To samé platí pro další systémová onemocnění:

• autoimunitní nemoci (revmatoidní artritida, ankylozující spondylartritida, sarkoidóza,...);
• systémová neinfekční onemocnění (sarkoidóza, Crohnova nemoc, roztroušená skleróza, Behcetova nemoc,...);
• reaktivní artritida (Reiterův syndrom).

Vyskytují se i idiopatické uveitidy (např. u juvenilní idiopatická artritida).

Přední uveitidy

Negranulomatózní přední uveitida s nukleární kataraktou a ciliární injekcí v pravém oku

Uveitida způsobená Vogt-Koyanagi-Harada syndromem

Přední uveitidy postihují duhovku (iritis) nebo corpus ciliare (cyklitis), nejčastěji však obojí (iridocyklitis).

Příznaky

K subjektivním příznakům patří hlavně tupá  bolest oka, která se často propaguje do okolí. Pokud je zaníceno řasnaté těleso, tak bolest stoupá při pohledu do blízka a při akomodaci. U chronického průběhu bolesti chybí, ale postupně se zhoršuje vidění (zkalení komorové tekutiny exsudátem). Dalšími příznaky jsou  světloplachost,  slzení nebo blefarospazmus.

Hlavním objektivním příznakem je ciliární, někdy smíšená injekce oka. Ciliární injekce je známkou akutního zánětu, u chronického není. Dále pozorujeme miózu, po vyšetření binokulárním mikroskopem i setřelou kresbu duhovky, změnu barvy duhovky (heterochromie) a zánětlivý výpotek v komorové vodě. Ten může být

1. serózní – jako tzv. tyndalizace – obsahuje buněčnou příměs;
2. hnisavý – obsahuje leukocyty klesající na dno přední komory, kde tvoří různě vysokou hladinku - hypopyon;
3. fibrinózní – riziko vzniku srůstů zornicového okraje duhovky k přední ploše čočky (tzv. zadní synechie).

Komplikace

Nezanedbatelnou komplikací jsou srůsty – tzv. seclusio pupillae, čímž se uzavře komunikace mezi zadní a přední komorou oční. V zadní komoře se hromadí tekutina, což vede k „bábovkovitému“ vyklenutí duhovky dopředu (tzv. iris bombata). Dochází ke vzestupu nitroočního tlaku. Vyklenutím směrem k rohovce může při pokračující fibrinové sekreci přirůst duhovka ještě k rohovce – tzv. přední synechie.

Další komplikací uveitid je sekundární glaukom. U chronických zánětů často vzniká katarakta nebo např. pásová dystrofie rohovky. Ta je podmíněna poklesem produkce nitrooční tekutiny, což může vést k hypotonii bulbu a následným dystrofickým změnám.

Terapie

Základem lokální farmakoterapie jsou mydriatika (parasympatolytika). Rozšířením zornice zabraňují vzniku zadních synechií, vzniklé srůsty uvolňují. Navíc imoblilizují corpus ciliare, čímž snižují bolestivost.

Nejčastěji se používá 1% atropin 1× denně nebo 0,25% skopolamin 1–2× denně. Dále se mohou dát sympatomimetika (phenylefrin).

Dalším standardem jsou kortikosteroidy. Podávají se 4–5× denně formou kapek – hlavně dexametazon a prednison.

Je důležité vyléčit příčinu uveitidy – dle mikrobiologické diagnózy antivirotiky nebo antibiotiky. Doplňující symptomatickou léčbou jsou nesteroidní antiflogistika.

Intermediální uveitidy

Intermediální uveitidy postihují řasnaté těleso, periferní část choroidey, sítnici a sklivec. Pacienti bývají mladí v pubertě, etiologie onemocnění však není zcela objasněna. V 80 % jsou oboustranné, patrně se jedná o autoimunitní vaskulitidu.

Příznaky

Hlavním příznakem je zhoršené vidění a plovoucí zákaly v zorném poli. Nejsou přítomny bolesti, oko je klidné, bez překrvení. Průběh je často mírný a mnohaletý, může dojít ke spontánní remisi.

Komplikace

Nejčastěji vzniká komplikovaná katarakta, sekundární glaukom či pásová keratopatie. Další komplikací je cystoidní makulární edém, což je chronický edém makuly zhoršující vidění.

Terapie

U těžkých forem podáváme kortikoidy – periokulárně nebo celkově. Lokální terapie je bez efektu.

Zadní uveitidy

Zadní uveitidy jsou charakterizovány postižením chorioidey (choroiditida), často i sítnice (chorioretinitida).

Cévnatka ani sítnice nemají senzitivní inervaci – záněty tedy nejsou provázeny bolestí. Významný subjektivní příznak je zhoršení vidění. Vyskytují se i různé „plovoucí“ zákaly či tečky před okem a výpadky zorného pole (skotomy). Oko je však klidné, bez injekce, přední komora je čirá (v opačném případě se bude jednat spíše o panuveitidu).

Sklivec bývá zakalen, při vyšetření oftalmoskopem jsou vidět známky zánětu – neostře ohraničená běložlutá ložiska, případně okolní hemoragie. Známky již proběhlého zánětu jsou ostře ohraničená bělavá ložiská a ploché jizvy s atrofickou cévnatkou.

Komplikace

Závažnou komplikací je edém makuly (diagnostikovatelný díky ztrátě červeného reflexu či fluorescenční angiografií) vedoucí k poruchám vidění. Zánět se může rozšířit i na zrakový nerv (neuritida). V neposlední řadě se obáváme i katarakty.

Terapie

Malé léze v periferii nevyžadují léčbu, většinou se spontánně zhojí. Léze kolem makuly však léčbu vyžadují. Známe-li etiologii, léčíme kauzálně (aciklovir, amfotericin B, ATB...). K léčbě uveitidy na podkladě boreliózy slouží penicilin nebo tetracyklin.

Parazitárních uveitidy jsou nejčastěji toxoplasmové – k léčbě používáme pyrimetamin, sulfonamid a klindamycin.

Panuveitidy

Panuveitidy bývají spíše exogenního původu. Nejčastěji se jedná o endoftalmitidu, vzácněji o ophthalmia sympatica. Vyskytují se také u systémových zánětů (sarkoidóza, borrelióza, syfilis, toxoplasmóza).

Endoftalmitida

Endoftalmitida je akutní hnisavé onemocnění, nejčastěji vznikající na podkladě perforujícího poranění oka nebo při operaci. Vzácně může být i endogenní etiologie (při sepsi). Je charakterizována rychlým poklesem vidění, tupou bolestí oka, edémem víček, injekcí, hypopyonem, abscesem sklivce nebo nekrotizující chorioretinitidou.

Je nutná okamžitá terapie – subkonjuktivální aplikace očních kapek a parenterální nasazení širokospektrých antibiotik.

Sympatická oftalmie

Sympatická oftalmie je oboustranná chronická granulomatózní panuveitida. Vzniká za několik týdnů či let po perforujícím poranění oka.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ophthalmia sympatica.

Odkazy

Související články

• Katarakta
• Glaukom
• Patologie oka

Převzato z

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2012. [cit. 11.1.2012]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.