Poruchy postavení víček

Víčka jsou přídatným aparátem oka. Jejich hlavní funkcí je ochrana bulbu, roztírání slzného filmu a nasávání slz do slzných cest. Fyziologické postavení u indoevropské rasy je takové, že horní víčko překrývá zhruba ¼ rohovky, dolní víčko přiléhá k okraji rohovky.Mezi víčky je 9–13 mm široká oční štěrbina, které je stranově symetrická.

Mezi vrozené vývojové vady víček řadíme:

• Kongenitální kolobom
• Epikantus
• Blefarofimózu

Ostatní poruchy postavení víček mají většinou jak variantu získanou, tak kongenitální. Patří mezi ně:

• Ptóza
• Lagoftalmus
• Blefarospasmus
• Ektropium
• Entropium

Ptóza víčka

[ ✎ upravit vložený článek ]

Ptóza
Ptosis
Ptóza pravého víčka
Patogeneze	více typů, viď článek
Klinický obraz	pokles očního víčka
Klasifikace a odkazy
MKN	H02.4, vrozená ptóza:Q10.0
MeSH ID	D001763
OMIM	178300
MedlinePlus	001018
Medscape	754403

Ptóza je pokles, bez bližšího určení zpravidla pokles očního víčka (blefaroptóza). Ptózou víček rozumíme stav, kdy oční víčka dosahují k zornici, nebo ji částečně překrývají a vadí při vidění.

Příčina

Porucha inervace n. III (n. oculomotorius) nebo poruchy m. levator palpebrae sup.

Vrozená ptóza

Je častěji je oboustranná s vymizelou orbitopalpebrální rýhou. Je způsobená hypoplázií, dystrofií či aplázii m. levator palpebrae sup. nebo vrozenou poruchou n. III.

Při pohledu dolů zůstane víčko postižené ptózou výše (na rozdíl od získané ptózy). Pokud víčko kryje zornici, je nutné operaci provést co nejdříve, neboť hrozí rozvoj amblyopie. Pokud tomu tak není, lze operaci odložit na věk 4 až 6 let.

Získaná ptóza

Má nejčastěji neurogenní původ (po ruptuře aneurysmatu, traumatech hlavy, polyneuropatie u DM). Ptóza je úplná s uzavřenou oční štěrbinou, vázne hybnost.

Rozdělení

1. Myogenní – nejčastěji jako vrozená vada, jinak při dystrofiích, myasthenia gravis (obvykle první příznak, změny během dne) nebo poruchách sympatiku (odstranitelné adrenalinem).
2. Neurogenní – např. léze nervus oculomotorius
3. Aponeurotoická – při oslabení aponeurózy
4. Involuční – degenerace aponeurózy nebo oslabení zdvihače víčka
5. Mechanická – poškozená motilita víčka jeho nadměrnou hmotností (nádory, hematom, edém) nebo jizvením spojivky.
6. Pooperační – někdy po aplikaci retrobulbární injekce kvůli dehiscenci aponeurózy.
7. Traumatická

Pseudoptóza: asymetrie obličeje, epikantus, enoftalmus, blefarochelatáza.

Hornerův syndrom zahrnuje ptózu víčka, miózu a enoftalmus (způsobeno parézou krčního sympatiku).

Bellův fenomén – pohyb očního bukbu vzhůru při zavření víčka.

Diagnostika

Důležité je celkové vyšetření (habitus), postavení hlavy (oboustranná ptóza – záklon hlavy), zvětšení vrásek na čele (namáhání m. frontalis), pozorujeme, zda se ptóza nemění v závislosti na žvýkacích pohybech; k přesnému posouzení měříme výšku očních štěrbin, vzdálenost okraje víčka od zornice a změny při pohledu vzhůru a dolů. Hodnotíme stupeň ptózy víčka (pokles 2 mm = mírná, 3 mm = střední, 4 mm = těžká) + exkurzi levator palpebrae sup.

Terapie

Spočívá v chirurgickém zákroku – záleží na funkčnosti zdvihače víčka. Když není levator funkční, víčko se napojuje na m. frontalis pomocí fascia lata. Pacient posléze zvedá víčko při pohledu vzhůru, nicméně časem se naučí ovládat jednotlivé části svalu (jednotlivé snopce) izolovaně a vykonávat zdvih víčka samostatně.

• Zkrácení víčka (např. operace podle Fasanelly-Servata)
• Resekce zdvihače víčka z konjunktiválního přístupu
• Resekce zdvihače víčka z kožního přístupu
• Závěs víčka na zdvihače obočí (např. operace podle Reese-Buriana)

Častým problémem je dosažení symetrie.

Lagoftalmus

[ ✎ upravit vložený článek ]

Lagoftalmus
Lagophtalmus
Noční lagoftalmus
Rizikové faktory	Ichthyoza
Klasifikace a odkazy
MKN	G35

Lagoftalmus je porucha postavení víček, při které je oční štěrbina trvale otevřena. Častěji dochází k postižení dolního víčka. Část spojivky a rohovky zůstává nekrytá, jejich povrch osychá (je přítomná i porucha roztírání slzného filmu) a vznikají zánětlivé změny – keratitis e lagophtalmo.

Příčiny

Nejčastější příčinou je obrna lícního nervu. Mezi další příčiny patří:

• Exoftalmus,
• Retrakce víček
• Zvětšení bulbu
• Celkové příčiny (bezvědomí, kóma, celková anestezie)
• Endokrinní orbitopatie

Terapie

• Krátkodobá: kapky, masti či kontaktní čočka,
• Dlouhodobá: tzv. vlhká komůrka (konvexní plexisklo, které pevně přilepíme kolem oka – jako potápěčské brýle) nebo tarzorafie (sešití víček, po úpravě funkce lze rozrušit). Možné je i vložení závaží do horního víčka.

Blefarospasmus

[ ✎ upravit vložený článek ]

Blefarospazmus
Blepharospasm
Klinický obraz	tonické a spastické kontrakce očních víček
Léčba	botulotoxin (symptomatická)
Klasifikace a odkazy
MKN	G24.5
MeSH ID	D001764
OMIM	606798
MedlinePlus	000756
Medscape	1212176

Jako blefarospazmus označujeme mimovolní tonické a spastické kontrakce očních víček trvající několik sekund až minut, které jsou způsobeny křečovitým svíráním m. orbicularis oculi.

Etiologie

Příčinou může být

• Encefalitida
• Bellova obrna
• Podráždění trojklaného nervu
• Dráždění u onemocnění víček, spojivky a rohovky (např. cizí těleso)
• Intenzivní osvětlení

Klinický obraz

Intermitentní forma

Postihuje většinou starší pacienty. Jednotlivé záchvaty se dostavují v různých intervalech, mohou být idiopatické nebo vyvolány různými podněty (např. kýchnutí, smích atd.)

Stálá forma

Bývá spojena se slzením, světloplachostí a oděrkami na okrajích očních víček.

Terapie

Terapeutických metod je více. V první řadě je nutné odstranit nebo léčit vyvolávající příčinu, pokud to jde. Při přetrvávání problému pacientovi můžeme aplikovat botulotoxin, nevýhodou je nutnost opakování po 2–3 měsících. V extrémních případech, kdy může dojít až k trvalému sevření oční štěrbiny, lze podávat sedativa, chirurgicky oslabit vlákna m. orbicularis oculi či přetnout vlákna větve n. facialis.

Ektropium

[ ✎ upravit vložený článek ]

Ektropium
Ectropion
Jizevnaté ektropium na obou dolních víčkách
Klinický obraz	odstávání, příp. až vyvracení okraje víčka od povrchu bulbu
Klasifikace a odkazy
MKN	H02.1, vrozené ektropium:Q10.1
MeSH ID	D004483
MedlinePlus	001007
Medscape	1212398

Jako ektropium označujeme změnu normálního postavení okrajů očních víček projevující se jako odstávání, příp. až vyvracení okraje víčka (většinou dolního) od povrchu bulbu. Odstává-li pouze vnitřní třetina víčka, hovoříme o everzi slzného bodu.

Terapie spočívá ve většině případů v chirurgické korekci, která se liší podle klinického nálezu.

Klinický obraz a terapie

Obecně se v první fázi objevuje výrazné  slzení, které je zapříčiněno poruchou nasávání slz způsobenou everzí dolního slzného bodu. Pacient si slzy utírá, tím víčko stahuje a stav zhoršuje. Při dlouhotrvajícím ektropiu postupně dochází k hyperémii a ztluštění spojivky, někdy až k její metaplázii (tento stav většinou nalézáme jako konečné stádium u neléčených periferních paréz n. VII, kdy po počátečním lagoftalmu ochabují svaly okolo oka). Někdy můžeme nalézt expoziční keratopatii až keratitidu v dolní polovině rohovky.

Involuční (atonické) ektropium

Atonické ektropium je nejčastější formou a nacházíme ho zejména na dolním víčku u starých pacientů, kde je příčinou ochablost tkání a obrna pretarzální části m. orbicularis oculi.

Terapie spočívá v horizontálním zkrácení víčka v místě temporálního okraje, tj. laterální kantální závěs, kterým dosáhneme opětovného přilnutí víčka k bulbu.

Kongenitální ektropium (epiblepharon)

Tento typ ektropia je autozomálně dědičný, samostatně se vyskytuje vzácně (často je spojen např. s ptózou) a s růstem obličeje spontánně mizí. Postihuje častěji horní víčka.

Terapií je sešití laterálních okrajů víček, přesun nebo přenos kůže.

Paralytické ektropium

V důsledku snížené funkce m. orbicularis oculi pacient nemůže úplně zavřít oční štěrbinu a dochází ke vzniku lagoftalmu. Příčinou je nejčastěji paréza n. VII.

Terapeutickou metodou je sešití víčkových okrajů, tzv. zevní tarzorafie.

Jizevnaté ektropium

Vzniká zejména při tahu jizevnatých změn na kůži víček a okolí, často u popálení, poleptání, traumatu nebo nádorů víček.

Terapie je poměrně složitá; provádí se „Z-plastika“ v místě trakční jizvy, u rozsáhlejších jizevnatých procesů se přistupuje k excizi jizvy a plastickému krytí kůží z druhého víčka nebo z oblasti processus mastoideus.

Entropium

[ ✎ upravit vložený článek ]

Entropium
Entropion
Entropium a trichiazie způsobené trachomem.
Klinický obraz	postavení okrajů očního víčka, při které okraj víčka s řasami směřuje proti povrchu bulbu
Klasifikace a odkazy
MKN	H02.0, vrozené entropium:Q10.2
MeSH ID	D004774
MedlinePlus	001008
Medscape	1212456

Entropium je porucha postavení okrajů očního víčka, při které okraj víčka s řasami směřuje proti povrchu bulbu. Rohovka a spojivka jsou trvale drážděny, dochází až k erozím rohovkového epitelu a někdy k druhotné infekci. Příčinou bývá ztráta integrity stahovačů dolního víčka a snížení elasticity ligament. Terapie je chirurgická.

Klinický obraz a terapie

Entropium se manifestuje v několika formách, mezi nejčastější patří jizevnaté a involuční (viz dále). Dominujícími počátečními příznaky jsou pocit cizího tělesa v oku, výrazné slzení a spojivková injekce iritací spojivky a rohovky řasami. Pokud se pacient neléčí, dochází až k vaskularizaci rohovky, ztenčení a v extrémních případech vznikají korneální ulcerace.

Kongenitální entropium

U této autosomálně dominantní formy entropia nedochází k tak výraznému dráždění rohovky a spojivky – řasy jsou u novorozenců měkké. Postiženo je častěji dolní víčko. O nutnosti chirurgické korekce rozhoduje míra dráždění.

Involuční (senilní) entropium

Objevuje se více na dolním víčku (častěji u pacientů s enoftalmem), příčinou je pokles tonu kůže víčka a oslabení kontraktility stahovačů víčka v jeho stěně.

Terapeutickou metodou je kauterizace kůže a podkoží paralelně pod okrajem řas s následnou tvorbou jizvy nebo zkrácení retraktoru resekcí.

Jizevnaté entropium

Může se vyskytovat na obou víčkách a bývá následkem jizevnatého hojení poškozené tarzální spojivky – nejčastěji chemické poškození, trachom, trauma, pemphigoid, Stevensův-Johnsonův syndrom. Dochází k velkému poškození bulbární spojivky a rohovky.

Terapie spočívá v náhradě zjizvené spojivky transplantací nosní sliznice (podobná histologická stavba).

Spastické (akutní) entropium

Tato forma entropia je vyvolána spasmem m. orbicularis oculi u osob vyššího věku se senilní ochablostí kůže v periferních úsecích a iritací oka zánětem. Příčinou spastického stahu může být dráždění rohovky cizím tělesem, oční operace, záněty rohovky nebo chronická konjunktivitida. Častěji je na dolním víčku, ale mohou být postižena i obě (i horní).

Akutně pacientovi pomáháme vytočením okraje víčka náplastí nebo stehem ke tváři, chirurgicky semilunárním vytnutím kůže víčka s částečným odstraněním vláken m. orbicularis oculi. Po odstranění vyvolávající příčiny se víčko vrací do původního postavení.

Odkazy

Související články

• Nervus oculomotorius
• Obrna lícního nervu
• Hornerova trias

Použitá literatura

• ROZSÍVAL, Pavel, et al. Oční lékařství. 1. vydání. Galén, Karolinum, 2006. 373 s. ISBN 80-7262-404-0.

• BENEŠ, Jiří. Otázky z očního lékařství [online]. [cit. 2010-11-22]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.