Akutní zánět středního ucha

Otitis media acuta – otoskopický obraz

Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta, OMA) je hnisavý zánět postihující středouší. Jedná se o nejčastější onemocnění sluchového ústrojí. Má rychlý, náhlý začátek a vyskytuje se nejčastěji u dětí v kojeneckém a batolecím věku. Většinou vzniká v rámci katarální virové infekce jako sekundární bakteriální infekce středouší.^[1]

Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

Nejčastější výskyt je u dětí v kojeneckém a batolecím věku, s narůstajícím věkem incidence ubývá. Průměrně prodělá alespoň jeden středoušní zánět až 75 % lidí. Tyto záněty jsou u malých dětí často oboustranné. Čím dříve vznikne první zánět, tím větší je frekvence jeho recidiv. Zánětu předchází obvykle virová infekce HCD, která do středouší pronikne tubou nebo hematogenně.

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Nyní se stále více hovoří o kombinovaném virově-bakteriálním agens.

Nejčastější patogeny, které způsobují OMA, jsou:

Viry: RSV, adenoviry, influenza viry A a B;
Haemophilus influenzae;
Streptococcus pneumoniae;
Moraxella catarrhalis;
Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický), Staphylococcus aureus

Infekce se do středoušní dutiny může dostat 3 způsoby:

Z nosohltanu cestou Eustachovy trubice;
Přes perforovaný bubínek;
Hematogenně (týká se některých virů)

Průběh onemocnění[upravit | editovat zdroj]

Otitis media acuta, stádium reparace

Onemocnění probíhá typicky ve 4 stádiích

Stádium tubární okluze:
- Eustachova trubice se zánětem uzavře, následně vznikají změny sliznice středouší a dochází k exsudaci. Pacient si stěžuje na pocit zalehlosti ucha nebo na tlak v uchu. V tomto stádiu pozorujeme bubínek s cévní injekcí, bez reflexu, hůře pohyblivý.
Stádium exsudace:
- Pacientovy příznaky se zesilují. Objem exsudátu se zvětší a bubínek se vyklenuje.
Stádium supurace:
- Ve středouší je hnisavý exsudát, bubínek je prosáklý a vyklenutý. Bolest se u pacienta stupňuje. V tomto stádiu je třeba provést paracentézu, jinak dojde ke spontánní perforaci. Po perforaci vyteče z ucha hnis a dojde k úlevě.
Stádium reparace:
- Exsudát se resorbuje a hnis přestává vytékat z ucha. Perforace bubínku se hojí jizvou.

Klinické příznaky[upravit | editovat zdroj]

Mezi klinické příznaky patří: otalgie, otorhea, horečka, náhlý vznik neklidu, mentální anorexie, zvracení nebo průjem. Hlavní rozdíl OMA od sekretorické otitidy (OMS) je ten, že klinické známky akutní OMS jsou malé.

Podpůrné faktory vzniku:

systémové – leukémie, spála, spalničky, nádorové choroby, DM, alergie, poruchy imunity;
místní – poranění a krevní výrony ve středouší, perforace bubínku, hyperplastická konstituce středoušní sliznice, zánětlivé změny v nose a VDN, adenoidní vegetace…

Symptomatologie:

Zpravidla jí předchází prudký katar HCD. Pozorujeme pocit zalehnutí, pulzující bodavou bolest v uchu, zvýšenou teplotu. Podle intenzity infekce dochází během hodin či dnů ke spontánní perforaci bubínku a k výtoku, bezprostředně nastává úleva od bolesti a pokles teploty. Podle stádia se výtok dělí na serózní, hlenovitý, hlenohnisavý až hnisavý. Bolestivý tlak na tragus není přesvědčivým důkazem.

Formy OMA[upravit | editovat zdroj]

OMA simplex

samotný zánět středouší bez dalšího celkového onemocnění.

OMA suppurativa

s hnisavým výtokem,
u kojenců a batolat – bouřlivé, vysoké horečky, neklid, zvracení, průjmy → maskuje to základní onemocnění, to přispívá k postupu zánětu do mastoidálních sklípků,
ve stáří jsou příznaky zase naopak tlumeny a zánět opět postupuje do sklípků.

→ U obou věkových skupin je vyšší riziko komplikací.
OMA haemorrhagica – virová infekce s hemoragickým sekretem

u chřipkových virů,
ve zvukovodu a na bubínku vznikají buly s hemoragickým sekretem, exsudát ve středouší bývá rovněž hemoragický,
může vzniknout toxická neuritis n. VIII.

OMA epitympanalis

supurativní ložisko je epitympanálně, kůstky a slizniční řasy brání jeho šíření,
je vyklenutá jen pars flaccida bubínku,
výrazná bolest ucha se projektuje do mastoidálního výběžku, parietálně až okcipitálně,
je vysoké riziko komplikací.

OMA suppurativa latens

u kojenců a malých dětí, kdy je bubínek dekonturovaný, ztluštělý, netransparentní, plochý (i v období bezpříznakovém),
ve středouší je latentní purulentní obsah, původcem je hlavně pneumokok,
častá příčina – rezistentní kmeny nebo nesprávná ATB léčba.

Myringitis acuta

Zvláštní formy[upravit | editovat zdroj]

Myringitis acuta – virový zánět zevní plochy bubínku, otoskopicky pozorujeme na bubínku buly.
Sekundární záněty – v průběhu dětských exantémových onemocnění (spála, spalničky).

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Diagnózu OMA stanovujeme na základě klinického obrazu (převodní porucha sluchu) a otoskopického nálezu.

Nález na bubínku: zrudnutí, vyklenutí, ztráta reflexu, bolestivost při tlaku na tragus.^[1]

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Akutní exacerbace chronického středoušního zánětu – větší perforace, mastoidní výběžek nebývá pneumatizován.
Otitis externa – sluch je dobrý, výtok ze sluchovodu sice páchne, ale výplachem zápach mizí.
Onemocnění v okolí – zubní kaz, nemoci dolní čelisti, čelistního kloubu, neuralgie n. V.
Celková horečnatá onemocnění – pneumonie, tyfus.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

Podrobnější informace naleznete na stránce Komplikace středoušních zánětů.

Intratemporální:
- OMS subakutní, později chronická,
- rezidua post otitidem mediam – atrofie, atelektáza bubínku, vápenaté inkrustace, perforace,
- mastoiditis, paréza n. VII, labyrintitis, hypacusis perceptiva, petrositis.

Intrakraniální:
- otogenní meningitis,
- subdurální empyém, epidurální absces, absces mozku, tromboflebitida sinus sigmoidei.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Cílem je zmírnit příznaky, urychlit vstřebávání sekretu, vyléčit převodní nedoslýchavost, minimalizovat recidivy,
iniciální stádia – nosní kapky, paracetamol (analgetikum, antipyretikum), acetylcystein^[1], mukolytika, event. ušní kapky Otobacid® (kortikosteroid dexamethason, lokální anestetikum cinchokain a dezinfekční složka) do zvukovodu,
ve stádiu supurace – paracentéza, kultivace sekretu, léčba ATB cíleně dle kultivace, evtl. Infalin duo® (fluocinolon a ciprofloxacin),
při vážném stavu – širokospektrá ATB (amoxicilin, makrolidy, cefalosporiny),^[1]
u recidivujících či komplikovaných otitid – parenterální ATB při hospitalizaci,
při komplikacích nutno zvažovat operace.