Akutní koronární syndromy

Akutní koronární syndromy (AKS) představují soubor nemocí při kterých se sníží tok krve koronárními cévami do srdce.

Termín zahrnuje tři klinické stavy:

• nestabilní anginu pectoris (klinický obraz ischemie, negativita troponinů),
• NSTEMI (infarkt myokardu bez ST elevací, pozitivita troponinu),
• STEMI (infarkt myokardu s ST elevacemi, pozitivita troponinu).

Klinický obraz

Typické symptomy jsou stenokardie s propagací do HK (typicky levé), mandibuly, epigastria, dušnost, nauzea, zvracení, opocení, úzkost, slabost, známky srdečního selhání, náhlé úmrtí ( diabetici a ženy nemusí mít typicky vyjádřený obraz ischemie, diabetici mohou mít pouze náhle vzniklou dušnost tj. ekvivalent stenokardie).

Diferenciální diagnostika – plicní embolie, hypertenzní krize, disekce aorty ( kruté bolesti vystřelující mezi lopatky), srdeční selhání, chlopenní vady (aortální stenóza), myokarditida, perikarditida, pleuritida, arytmie, GERD, VAS, herpes zoster.

Diagnostika

1. EKG – na počátku možné vysoké T vlny (hyperakutní T), u STEMI elevace ST úseku (alespoň ve 2 sousedních svodech), u NSTEMI deprese ST úseku a inverze T vln, někdy i normální nález u NSTEMI (v tomto případě EKG opakovat, myslet na infarkt zadní stěny a pravé komory – doplnit patřičné svody), při blokádě Tawarova raménka, stimulovaném komorovém rytmu nemusí být ischemické změny na EKG jasně patrné (u nově vzniklé LBBB či RBBB + LAH a klinického obrazu IM se postupuje jako u STEMI).
2. Laboratorní vyšetření – KO, biochemie, CRP, koagulace, high sensitivity troponin (u STEMI na výsledek nečekáme, rovnou pacienta posíláme na katlab; u pacientů s nízkou až střední pravděpodobností IM při známkách neodpovídajících STEMI, při absenci trvající bolesti na hrudi či hemodynamické nestability, opakujeme odběr za 1 až 3 hodiny a sledujeme dynamiku).
3. Echokardiografie, CT angiografie – v případě diagnostických rozpaků (plicní embolie, akutní aortální syndrom), k získání doplňujících informací (u jasných známek IM, STEMI ovšem rovnou na katlab).
4. Koronarografie – okamžitě indikována u STEMI a u NSTEMI s trvalou bolestí na hrudi, při hemodynamické nestabilitě, známkách srdečního selhávání a závažných arytmiích.

Postup

1. Rychlá anamnéza, fyzikální vyšetření včetně známek městnání (CAVE mechanické komplikace IM – např. šelesty), TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, kontinuálně monitorujeme rytmus (neustále mít k dispozici defibrilátor), zajistit žilní vstup.
2. ASA 250 mg i.v. (Kardegic, 1 amp. = 500 mg) nebo 200–300 mg p.o. (1tbl. = 100 mg) rozkousat + dle posledních guidelines možné zvážit v rámci předléčby před PCI přidat u pacientů se STEMI a u pacientů s NSTEMI směřovaných k PCI za více než 24 hodin také ticagrelor (Brilique) 180 mg p.o. (2 tbl.)/prasugrel (Efient) 60 mg p.o. (6 tbl.; KI u pacientů po CMP). Pokud nejsou tyto preparáty k dispozici, možné podat clopidogrel (Trombex) 300–600 mg (4–8 tbl.). Pokud je předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí do 24 hodin PCI (rozhoduje se dle KO, viz výše), předléčba duální antiagregancií není doporučována.
3. U pacientů se STEMI a NSTEMI, u kterých se předpokládá PCI do 24 hodin, podáme heparin 70–100 IU/kg bolus (současně s antiagregací), poté infuze titrovaná do aPTT 60–80 s, pacienti na NOAC/DOAC postačuje heparin úvodní bolus 60 IU/kg. Pokud předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí PCI za více než 24 hodin, doporučován fondaparinux 2,5 mg/den s.c. U pacientů se STEMI i NSTEMI možné podat jako alternativu enoxaparin (Clexane) 1mg/kg 2x denně po 2 dny (CAVE pacienti s pokročilým CKD, redukce jen 1x denně).
4. Kyslík při dušnosti, SpO2 pod 95 %.
5. Analgetika při silných bolestech (morfin 5 mg i.v. frakcionovaně, fentanyl 1–2 ml i.v.)
6. Kontroverzní užití betablokátorů v akutním managementu (negativně inotropní efekt, při neznámé EF LK mohou prohloubit hemodynamickou nestabilitu. Betablokátory je nutno v akutní fázi IM podávat s rozvahou – vždy při znalosti EF LK a s vědomím, že se jedná o lék působící negativně ionotropně.
7. Diuretika při známkách městnání u levostranného srdečního selhání (furosemid 20–40 mg i.v.).
8. Nitráty i.v./1-2 vstřiky při symptomech AP, vyšším TK.
9. PCI urgentně do 120 minut od stanovení pracovní diagnózy STEMI.

Killipova klasifikace srdečního selhání

I	bez známek srdečního selhání
II	mírné známky městnání
III	kardiální plicní edém
IV	kardiogenní šok