Maligní nádory skeletu

Maligní nádory skeletu jsou nádory s tendencí k metastazování + lokální destrukci kosti.

• podle věku: Ewingův sarkom (10–20 let), osteosarkom (15–25 let), maligní fibrózní histiocytom (20–30 let), chondrosarkom (nad 50 let), kostní metastázy (nad 40 let)
• léčba obecně: biopsie → CHT (Ewing + RT) → široká resekce/amputace → adjuvantní CHT

Osteosarkom

[ ✎ upravit vložený článek ]

Osteosarkom je maligní nádor patřící mezi primární kostní nádory (2. nejčastější primární maligní nádor kosti po vyloučení mnohočetného myelomu). Nejčastěji postihuje dlouhé kosti dolní končetiny v blízkosti kolenního kloubu. Osteosarkom roste v kosti, kterou destruuje a dostává se do měkkých tkání v okolí kosti. Záhy také metastazuje a to především hematogenně do plic, do dalších kostí a do mozku. Patří mezi nejčastější maligní kostní nádory, spolu s chondrosarkomem. Maximum výskytu je mezi 10. a 20. rokem života. Každým rokem je osteosarkom diagnostikován u 4 dětí z jednoho miliónu.

Predilekční místa vzniku osteosarkomu

Codmanův trojúhelník

Osteosarkom, vlevo normální kostní tkáň, uprostřed osteosarkom, barveno HE

Detail nádorových buněk

Klasifikace

• Centrální (dřeňový, konvenční) osteosarkom: je vysoce maligní nádor (nejčastější maligní nádor kostí), vyskytuje se u jedinců do 20 let (v této věkové skupině je jedním z nejčastějších nádorů) nebo u starších jedinců na podkladě Pagetovy choroby, fibrosní dysplasie a podobných patologických kostních procesů, může postihnout kteroukoli kost (častěji femur, tibii, humerus, na přechodu diafýzy v metafýzu). Brzy metastázuje (hlavně do plic, mozku, jiných kostí). Klinicky se projevuje trvalou tupou bolestí, mírným zduřením kosti a mírnou horečkou. Nádor začíná růst ve dřeni metafýzy, infiltruje kortex až pod periost a pak může prorůstat až do přilehlých měkkých tkání. Mikroskopicky je patrná tvorba osteoidu (nemineralizované základní hmoty) nádorovými buňkami (nádor vychází z osteoblastů), v různém poměru jsou zastoupeny kostní, chrupavčitá a vazivová tkáň (popř. se širokými cévními prostory – teleangiektatický osteosarkom – nejzhoubnější forma osteosarkomu), podle toho, který typ tkáně převažuje, dělí se osteosarkomy na:

• fibroplastický – vřetnobuněčné vazivo;
• chondroplastický – nádorová chrupavčitá tkáň s atypickými vřetenobuněčnými elementy;
• osteoplastický – ostrůvky nebo trámečky osteoidu (může být mineralisován), nádorové osteoblasty mají atypická nebo polymorfní jádra (jediný znak toho, že jde o nádorový proces).

• Periferní (povrchový) osteosarkom: tvoří bolestivou protuberanci na povrchu kosti. Na RTG je patrná sekundární periostální osifikace. Zahrnuje např. parosteální (juxtakortikální) osteosarkom s velmi dobrou prognózou, osteosarkom o vysokém stupni malignity a periostální osteosarkom.

Klinický obraz

• bolest v postižené kosti, typicky klidová a noční (tj. bez vazby na zátěž),
• s růstem nádoru se objevuje tuhé zduření, které nemusí být na pohmat bolestivé (typicky kolem kolenního kloubu),
• v pokročilém stadiu patologická zlomenina příslušné kosti,
• nespecifické celkové příznaky – noční pocení, teplota, úbytek na váze,
• kašel a obtížné dýchání – plicní metastázy.

Diagnostika

• biochemickým markerem kostních nádorů jsou zvýšené hladiny fosfatáz,
• prostý rtg snímek (typicky okrsky osteolýzy i novotvořené kosti, rozrušuje kortikalis, neohraničený, má periostální reakci, Codmanův trojúhelník = prostor ohraničený nadzvednutým periostem, povrchem kosti a nádorem), NMR,
• definitivní diagnóza histologicky (sarkomové stroma, tvorba osteoidu nádorovými osteoblasty),
• CT plic a scintigrafické vyšetření skeletu – metastázy.

Léčba

• chemoterapie (adriamycin, vysokodávkovaný MTX, leukovorin, cisPt, BCD, ifosfamid),
• radikální chirurgické odstranění nádoru (amputace nebo limb saving surgery),
• osteosarkomy jsou obecně málo citlivé k radioterapii.

Prognóza

Pacienti s radikálně operovaným nádorem a dobrou odpovědí na chemoterapii mají až 80% šanci na vyléčení..

Ewingův sarkom

[ ✎ upravit vložený článek ]

Ewingův sarkom tibie

Ewingův sarkom (EWS) patří mezi sarkomy Ewingovy skupiny: EWS, PNET (primitivní neuroektodermální tumor), Askinův tumor (Ewing na hrudní stěně).

Jedná se o 2. nejčastější maligní kostní nádor u dětí a adolescentů, nejvyšší výskyt v období 5–30 let. Časně metastazuje do plic.

Nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí (hl. femur, tibie). Často imituje akutní osteomyelitidu, subfebrilií, leukocytózou, zvýšenou sedimentací, bolestivostí, vč. pozitivity scintigrafie.

Klinický obraz: bolest, otok, patologická zlomenina.

Rentgenový obraz: osteolytické změny s permeativní destrukcí kosti + periostální reakcí.

Terapie: 1. neoadjuvantní CHT VIDE (vinCRISTine, iFOSFamide, DOXOrubicin, etoposide), 2. radikální chirurgická resekce, 3. intraoperační/následná RT, 4. adjuvantní CHT.

Prognóza: 5leté přežití 60–76% (bez metastáz).

Buňky Ewingova sarkomu

Chondrosarkom

[ ✎ upravit vložený článek ]

Chondrosarkom levé pánve

Chondrosarkom

Chondrosarkom je jeden z nejčastějších maligních nádorů kosti, jde o nádor dospělého věku.

• V metafýze proximální části humeru, femuru, tibie, i jinde.
• Vzniká primárně, nebo malignizací enchondromu, exostózy.
• Typicky: muž 40–70 let, stěžuje si na bolesti gluteální krajiny, oblasti kyčelního kloubu nebo na bolesti stejnostranného stehna/kolene, na postiženou končetinu napadá, bolesti se postupně zhoršují a neustupují v klidu.
• Rentgenový obraz: nitrokostní osteolytická léze s ostrůvky kalcifikací.
• Histologický obraz: lobulárně uspořádané masy chrupavčité tkáně s buněčnými atypiemi.
• Terapie: jedinou léčbou chirurgické odstranění nádoru: široká/radikální resekce nádoru, ev. metastasektomie při solitárním postižení plic.

Mnohočetný myelom

[ ✎ upravit vložený článek ]

Plazmocelulární myelom, neboli plazmocytom, je maligní nádorové onemocnění vycházející z plazmatických buněk. Obvykle se nachází v kostní dřeni, kde destruuje kost a může způsobovat patologické fraktury. Pokud je ložisek více, nazýváme jej mnohočetný myelom (Kahlerova nemoc). Nádorové buňky produkují bílkovinné řetězce – paraprotein. Vzácně existují však i nesekreční myelomy, u kterých nelze paraprotein v séru prokázat.

Patologie

Makroskopie

Myelom má podobu tmavě červených osteolytických ložisek v kostní dřeni (kalva, obratle, pánev, diafýzy humeru, femuru).

Komplikace

• Patologické fraktury (v případě obratlů hrozí míšní léze).
• AL amyloidóza.
  • Myokard – poruchy rytmu, srdeční selhání.
  • Tlusté střevo – malabsorbce.
  • Ledviny – renální selhání (proteinurie, periorbitální otoky, uremie).
  • Játra, cévy, uzliny…
  • Jazyk – makroglosie.
• Myelomová ledvina – ucpání tubulů bílkovinnými řetězci – Bence Jonesova bílkovina.

Pacienta ohrožuje na životě

• Selhání orgánu postiženého amyloidózou,
• bronchopneumonie – rozvíjí se po fraktuře obratle a míšní lézi,
• infekce při generalizaci nádoru v kostní dřeni (stejné jako u leukemie).

Klinická část

Normální elektroforéza plazmatických bílkovin

Elektroforéza při monoklonální gamapatii

Epidemiologie

Toto onemocnění postihuje častěji muže než ženy (v poměru 1,5:1). Incidence stoupá od 50. roku života, věkový medián je 70 let. Incidence v ČR je 3-4:100 000 obyvatel/rok. Etiologie onemocnění není známa. V dětství se téměř nevyskytuje, u mladých velmi vzácně.

Klinický obraz

Mnohočetná osteolytická ložiska myelomu

Počáteční období může být zcela asymptomatické (u indolentních lymfomů), u >70 % nemocných ovšem dominuje bolest v zádech, žebrech. Bolest je vázána na fyzickou aktivitu.

Klinický obraz je tvořen souborem příznaků skrývajících se pod zkratkou CRAB:

• Calcium – hyperkalcemie, která souvisí s odbouráváním kostní hmoty. Hyperkalcemie způsobuje také deprese, letargii a slabost.
• Renal failure – selhání ledvin v důsledku tubulopatie, méně častý projev myelomu,
• Anemia – normocytární normochromní anémie je nejčastějším příznakem, je spojena s hubnutím, únavou, dušností a bledostí
• Bone – postižení kostí – velmi časté, nádorové buňky v kostní dřeni produkují osteoklasty aktivující faktory, což vede k osteolýze kostí a vzniku patologických fraktur, které se vyskytují až u 70 % pacientů.

Ke klinickému obrazu příspívají i náchylnost k infekcím, projevy hyperviskózního syndromu (bolest hlavy, poruchy visu) a palpovatelné infiltráty nad osteolytickými ložisky (zvláště na lebce).

Vyšetřovací metody

• stanovení paraproteinu v krvi – elektroforéza plazmatických bílkovin (viz obrázek), koncentrace paraproteinu v séru je obvykle > 30 g/l,
• stanovení volných řetězců (FLC) – nejcitlivější metoda, odhalí i nesekretorický myelom, kdy stanovení paraproteinu by vyšlo negativně, normální poměr lehkých řetězců kappa:lambda je 2:1, v případě myelomu je to například 350:1,
• RDG – neslouží k primární diagnóze, po jejím stanovení se sledují ložiska k předvídání patologických zlomenin a k posouzení odpovědi na léčbu. Postižena je často lebka, páteř, ale myelom může být prakticky v kterékoli kosti. Používaný rentgenový screening dnes pomalu nahrazuje celotělové LDCT, v některých pracovištích MRI, aktivitu kostních lézí nejlépe zhodnotí metody nukleární medicíny,
• stanovení Bence Jonesovy bílkoviny v moči,
• vyšetření kostní dřeně – počet plazmocytů obvykle převyšuje 10 % ze všech jaderných buněk ve dřeni, dále imunohistochemické a cytogenetické vyšetření (výskyt delecí, trizomií, které mají prognostický význam),
• cytogenetické vyšetření - početní a strukturální změny chromosomů, důležité pro prognózu
• laboratorní vyšetření,
  • normocytární normochromní anémie, mírná leukopenie a trombocytopenie
  • často zvýšená sedimentace,
  • hyperkalcemie,
  • renální funkce – zvýšená urea a kreatinin,
  • vyšetření LD, thymidinkinázy a beta₂-mikroglobulinu, hyperurikémie – jejich zvýšené hodnoty mají negativní prognostický význam.

Klinická stádia a varianty

Klinická stádia

Klasifikace dle Durieho a Salmona:

• klinické stádium I – koncentrace paraproteinu IgG < 50 g/l, nebo IgA < 30 g/l, proteinurie < 4 g/24 hodin, bez osteolytických změn bez hyperkalcemie,
• klinické stádium II – hodnoty jsou mezi stadii I a III,
• klinické stádium III – koncentrace paraproteinu IgG > 70 g/l, nebo IgA >50 g/l, proteinurie > 12 g/24 hodin, mnohočetné ložiska v kostech, hyperkalcemie > 2,75 mmol/l, koncentrace hemoglobinu < 85 g/l,
• subklasifikace A, B podle hodnoty sérového kreatininu (postižení funkce ledvin),
  • subklasifikace A – sérový kreatinin ≤ 177 μmol/l,
  • subklasifikace B – sérový kreatinin > 177 μmol/l.

Klinické varianty

Asymptomatický myelom,

• doutnající myelom,
• indolentní myelom,
• mnohočetný myelom stadia I,

symptomatický myelom,

• mnohočetný myelom stadia II a III,
• solitární plazmocytom.

Terapie

• Pokud je myelom asymptomatický, neléčí se, pouze se sleduje,
• pokud je symptomatický, léčí se:
  • mladší pacienti jsou indikováni k autologní transplantaci krvetvorných buněk,
  • starší pacienti jsou indikováni k chemoterapii,

• chemoterapie – standardně se používá cyklofosfamid a dexametazon (případně thalidomid), od r. 2009 v ČR registrován pro primoléčbu bortezomib
• radioterapie – u bolestivých kostních ložisek,
• paliativní léčba – u pacientů se závaznými komorbiditami, melfalan a prednizon, případně radioterapie.

Ostatní vzácnější malignity skeletu

• adamantinom dlouhých kostí
• chordom
• maligní fibrózní histiocytom
• fibrosarkom
• liposarkom

Odkazy

Související články

• Benigní nádory skeletu

Použitá literatura

• DUNGL, P., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0550-8.

• SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.

• GALLO, Jiří, et al. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. ISBN 978-80-244-2486-6.