Krvácivé stavy v porodnictví

Z WikiSkript

Závažnost krvácivého stavu v těhotenství nebo peripartálně závisí na povaze, intenzitě a rozsahu krvácení. Nejčastější příčiny jsou:

  1. Před porodem:
    • placenta praevia;
    • abrupce placenty;
    • graviditas extrauterina.
  2. Během porodu:
    • ruptura dělohy;
    • předčasná rekanalizace hemostatického koagula (zvýšený tlak, zvýšená plazminová aktivita);
    • selhání hemostatických postupů (ligatura).
  3. Po porodu:
    • porucha fyziologického uzávěru cév;
    • rezidua placenty;
    • hypotonická děloha;
    • afibrinogenémie;
    • nadhraničně poraněné porodní cesty.


Dle patofyziologického procesu vedoucího ke krvácení dělíme příčiny krvácivých stavů na:

  1. koagulopatie;
  2. krvácení z mechanických důvodů.

K selhání koagulace může dojít na základě dědičné vady (dědičné koagulopatie – hemofilie a jiné hereditární defekty v plazma-koagulačním systému) nebo se jedná o koagulopatii vrozenou (autoimunitní onemocnění, trombocytopenie, jaterní selhávaní, léky – heparin, perorální antikoagulancia, antiagregancia, diluce plazmy a destiček po krvácení a objemové náhradě, DIC). K mechanickým příčinám krvácení řadíme nadhraničné poškození tkání, placentární residua a hypotonii dělohy.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

[ ✎ upravit vložený článek ]

Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.

Patogeneze

V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:

  1. rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
  2. excesivní trombinová aktivita;
  3. dysregulace plasminové aktivity.

Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.

Klasifikace DIC v porodnictví

  1. Akutní DIC:
    • protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti;
    • nevolnost, dušnost, cyanóza;
    • projeví se obvykle nezastavitelným krvácením;
    • pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže.
  2. Chronický DIC:
    • může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
    • může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
    • je riziko trombembolických komplikací;
    • krvácení nastupuje pozvolněji;
    • pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.

Rizikové faktory

K rizikovým faktorům patří hlavně:

Diagnostika

Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.

  • Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
  • Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
  • Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
Diferenciální diagnóza
  • Krvácení z porodního poranění;
  • různé typy trombocytopenií;
  • von Willebrandova choroba;
  • koagulopatie při HELLP syndromu.

Prevence

  1. Primární prevence:
  2. Sekundární prevence:
    • předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
    • před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

Léčba

Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

Akutní DIC
  • Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
  • odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
  • první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
  • pak dáváme heparin;
  • oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
  • fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
Chronická DIC
  • Kombinace AT III s heparinem;
  • nově se používá aktivovaný lidský protein C.

Diluční koagulopatie

Diluční koagulopatie vzniká následkem volumové náhrady při těžším krvácení, zmírňuje se podáním čerstvé zmražené plazmy v náhradě. Poruchy hemostázy způsobují:

  • diluce pod 10–20 % aktivity koagulačních faktorů;
  • diluce destiček pod 10–20 tisíc/mm3;
  • dilucí vzniklá inhibice prokoagulační aktivity (za fyziologického stavu je relativní převaha prokoagulační aktivity);
  • hypoxicko-reperfuzní syndrom a izolované doplnění fibrinogenu predisponují k možnému přechodu do DIC.

Ruptura ektopického těhotenství

Komplikace spojené s ektopickou graviditou jsou nejčastěji se vyskytující náhlou příhodou břišní v gynekologii. Ektopická gravidita je nejčastěji lokalizována ve vejcovodu (95–97 %). Pokud trofoblast nahlodá celou tubární stěnu, nastane ruptura vejcovodu. Ta má bouřlivý průběh. Hrozí masivní krvácení do peritoneální dutiny, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem). K příznakům ruptury vejcovodu patří náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav. Rychle se rozvíjí hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace a šokový stav. Výjimečně blastocysta niduje a začne se vyvíjet v cervixu uteri, tato gravidita mívá nejzávažnější průběh (dochází k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii).

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Mimoděložní těhotenství.

Patologické uložení placenty

Příčinou krvácení ve třetím trimestru a při porodu může být patologicky umístěná placenta. Placenta praevia ohrožuje život matky i plodu (matku krvácením, plod hypoxií). Hlavními příznaky patologického uložení placenty jsou:

  1. Krvácení:
    • hlavní příznak, který doprovází vcestné lůžko nejčastěji;
    • obvykle i jako první příznak na konci 1. trimestru.
  2. Potrat:
    • může vzniknout tím, že placenta nenachází v dolním segmentu tolik místa k růstu, klesá produkce hCG a může zaniknout žluté tělísko, častěji ale potrat nevzniká a těhotenství pokračuje;
    • pokud těhotenství pokračuje, ve druhém trimestru začíná růst dolní segment, což vede k částečnému odlučování lůžka a opět ke krvácení;
    • opakované ztráty krve vedou k anemizaci matky;
    • čím blíže k porodu, čím více kontrakcí (dilatace hrdla), tím je krvácení častější a zesiluje.
  3. Častější výskyt patologických poloh plodu:
    • placenta brání vstupu hlavičky do pánve;
    • pokud ke konci těhotenství najdeme patologickou polohu, měli bychom vcestné lůžko vyloučit.
  4. Patologické uložení placenty někdy může probíhat zcela asymptomaticky.
Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Patologické uložení placenty.

Odkazy

Související články

Externí odkazy

Použitá literatura

  • ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.
  • Kvadruplety vypracovaných otázek podle studijních materiálů J. Beneše, L. Mikšíka, elearningu a knihy Gynekologie a porodnictví (Martius 2005).
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Krvácivé_stavy_v_porodnictví&oldid=409925“