DIC (gynekologie a porodnictví)

Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:

rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
excesivní trombinová aktivita;
dysregulace plasminové aktivity.

Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.

Klasifikace DIC v porodnictví[upravit | editovat zdroj]

Akutní DIC:
- protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti;
- nevolnost, dušnost, cyanóza;
- projeví se obvykle nezastavitelným krvácením;
- pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže.
Chronický DIC:
- může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
- může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
- je riziko trombembolických komplikací;
- krvácení nastupuje pozvolněji;
- pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.

Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

K rizikovým faktorům patří hlavně:

eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze;
HELLP syndrom;
poruchy srážlivosti, hemolytické stavy;
retence a porod mrtvého plodu;
opakované revize dutiny děložní;
septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody;
mola hydatidosa;
obezita.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.

Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.

Diferenciální diagnóza

Krvácení z porodního poranění;
různé typy trombocytopenií;
von Willebrandova choroba;
koagulopatie při HELLP syndromu.

Prevence[upravit | editovat zdroj]

Primární prevence:
- ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace – zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový syndrom.
Sekundární prevence:
- předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
- před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

Akutní DIC

Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
pak dáváme heparin;
oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.

Chronická DIC

Kombinace AT III s heparinem;
nově se používá aktivovaný lidský protein C.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

DIC

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.

MARTIUS, Gerhard, Meinert BRECKWOLDT a Albrecht PFLEIDERER, et al. Gynekologie a porodnictví. 1. vydání. Martin : Osveta, 1997. 648 s. ISBN 80-88824-56-7.