Krvácení v těhotenství

Krvácení v těhotenství může vznikat jak z porodnických, tak i z jiných příčin, a svědčit o řadě možných patologických stavů. Rozlišujeme krvácení vzniklé v prvním (do 12. týdne), druhém (12.-28. týden) a třetím (po 28. týdnu) trimestru těhotenství.

Diagnostické postupy

Vyšetření v zrcadlech, krvácení při spontánním potratu: větší objem jasně červené krve, rozšířená branka

Základem je odebrání anamnézy s dotazováním na začátek a dobu trvání obtíží, objem krevních ztrát (počet spotřebovaných vložek), vzhled a barvu krve, doprovodné příznaky (bolesti, zvrácení, teplota...).

Dále následuje zevní vyšetření a gynekologické vyšetření v zrcadlech, které umožní lokalizaci zdroje krvácení. Je nutné také rozlišit, zda nejde o krvácení z jiných než gynekologických příčin (např. hematurie, krvácení z gastrointestinálního traktu). Provádí se abdominální a vaginální vyšetření ultrazvukem a laboratórní odběry (krevní obraz, biochemie, krevní skupina, parametry koagulace, hCG). Případně se odebírá vzorek pro histologické vyšetření.

Krvácení v I. trimestru

V prvním trimestru většinou nejde o život ohrožující masivní krevní ztráty. Asi 20% žen se na začátku těhotenství setkávají se špiněním až slabým krvácením během nidace plodového vejce, stav je benigní a léčbu nevyžaduje.

Může jít také o spontánní potrat v různých fázích (hrozící, počínající, probíhající nebo kompletní). Postup záleží na tom, jestli jde o těhotenství perspektivní nebo neperspektivní. V případě když těhotenství je zhodnoceno jako perspektivní se aplikují hemostyptika, hořčík, gestagenní preparáty (Utrogestan) a vitaminové přípravky ovlivňující kapiláry (Agolutin). Pokud jde o inkompletní nebo zamklý potrat, provádí se instrumentální revize s evakuací dutiny děložní. Při vícečetném těhotenství může dojít k syndromu mizejícího dvojče, když dojde k poruše implantace jednoho z plodu. Stav může skončit buď spontánním potratem, nebo mumifikací zaniklého plodu.

Krvácivé projevy způsobují také gestační trofoblastická nemoc a germinální nádory.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Gestační trofoblastická nemoc.

Závažným stavem, který může být příčinou život ohrožujícího krvácení v těhotenství, je ektopické těhotenství. Jde o umístění plodového vejce mimo obvyklou oblast (horní polovina dělohy), např. v hrdle, děložním istmu, v jizvě po operaci nebo mimo dělohu. Existuje také možnost heterotopického těhotenství, když po transferu dvou embryí se v děloze nachází pouze jedno.

Z neporodnických příčin krvácení vyvolávají záněty děložního hrdla a pochvy, polyp decidui, malignity, úrazy a poranění genitálu a břicha, ciží tělesa.

Krvácení v II. a III. trimestru

Vasa praevia – vcestné placentární cévy; obr.1 – velamentózní úpon pupečníku (cévy nejsou chráněny rosolovitým vazivem), obr.2 – multilobulární placenta

V pokročilých fázích gravidity se zvyšuje prokrvení jak vnitřního, tak i zevního genitálu ženy, což způsobuje větší zranitelnost, náchylnost ke krvácivým stavům a objemnějším krevním ztrátám než na začátku těhotenství.

Slabé krvácení ve druhém a třetím trimestru může vznikat při dilataci děložní branky a svědčit o pozdním potratu nebo o předčasném porodu.

Závažným stavem je krvácení z vcestného lůžka (placenta praevia), které se charakterizuje jako nebolestivé, s pohmatově měkkou dělohou. Na rozdíl od toho krvácení při abrupci placenty způsobuje  bolesti, hypertonus a palpační citlivost dělohy.

Dále může jít o krvácení v důsledku ruptury dělohy, vasa praevia (vcestné cévy) nebo deciduálním polypům.

K neporodnickým stavům způsobujícím krvácení patří například záněty cervixu, vaginy a zevního genitálu, úrazy a traumata, cizí tělesa, koagulopatie a jíné krvácivé stavy, malignity a vulvovaginální varikozity.

Odkazy

Související články

• Krvácivé stavy v porodnictví

Externí odkazy

• Peripartální život ohrožující krvácení 2018 – interaktivní algoritmus + test
• Operace v těhotenství — interaktivní algoritmus + test
• Resuscitace těhotné — interaktivní algoritmus + test

Použitá literatura

• ČEPICKÝ, Pavel, et al. Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví. 1. vydání. Praha : Grada, 2018. s. 175-176. ISBN 978-80-247-5604-2.

• Diferenciální diagnostika v gynekologii a porodnictví – Pomůcka ke studiu, verze 6.1 (1/2022), MUDr. Andrej Černý a kol.