Krvácivé stavy v porodnictví
(přesměrováno z Krvácení v porodnictví)
Závažnost krvácivého stavu v těhotenství nebo peripartálně závisí na povaze, intenzitě a rozsahu krvácení. Nejčastější příčiny jsou:
- Před porodem:
- placenta praevia;
- abrupce placenty;
- graviditas extrauterina.
- Během porodu:
- ruptura dělohy;
- předčasná rekanalizace hemostatického koagula (zvýšený tlak, zvýšená plazminová aktivita);
- selhání hemostatických postupů (ligatura).
- Po porodu:
- porucha fyziologického uzávěru cév;
- rezidua placenty;
- hypotonická děloha;
- afibrinogenémie;
- nadhraničně poraněné porodní cesty.
Dle patofyziologického procesu vedoucího ke krvácení dělíme příčiny krvácivých stavů na:
- koagulopatie;
- krvácení z mechanických důvodů.
K selhání koagulace může dojít na základě dědičné vady (dědičné koagulopatie – hemofilie a jiné hereditární defekty v plazma-koagulačním systému) nebo se jedná o koagulopatii vrozenou (autoimunitní onemocnění, trombocytopenie, jaterní selhávaní, léky – heparin, perorální antikoagulancia, antiagregancia, diluce plazmy a destiček po krvácení a objemové náhradě, DIC). K mechanickým příčinám krvácení řadíme nadhraničné poškození tkání, placentární residua a hypotonii dělohy.
Diseminovaná intravaskulární koagulace
Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.
Patogeneze
V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:
- rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
- excesivní trombinová aktivita;
- dysregulace plasminové aktivity.
Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.
Klasifikace DIC v porodnictví
- Akutní DIC:
- Chronický DIC:
- může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
- může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
- je riziko trombembolických komplikací;
- krvácení nastupuje pozvolněji;
- pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.
Rizikové faktory
K rizikovým faktorům patří hlavně:
- eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze;
- HELLP syndrom;
- poruchy srážlivosti, hemolytické stavy;
- retence a porod mrtvého plodu;
- opakované revize dutiny děložní;
- septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody;
- mola hydatidosa;
- obezita.
Diagnostika
Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.
- Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
- Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
- Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
- Diferenciální diagnóza
- Krvácení z porodního poranění;
- různé typy trombocytopenií;
- von Willebrandova choroba;
- koagulopatie při HELLP syndromu.
Prevence
- Primární prevence:
- ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace – zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový syndrom.
- Sekundární prevence:
- předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
- před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.
Léčba
Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.
- Akutní DIC
- Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
- odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
- první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
- pak dáváme heparin;
- oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
- fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
- Chronická DIC
- Kombinace AT III s heparinem;
- nově se používá aktivovaný lidský protein C.
Diluční koagulopatie
Diluční koagulopatie vzniká následkem volumové náhrady při těžším krvácení, zmírňuje se podáním čerstvé zmražené plazmy v náhradě. Poruchy hemostázy způsobují:
- diluce pod 10–20 % aktivity koagulačních faktorů;
- diluce destiček pod 10–20 tisíc/mm3;
- dilucí vzniklá inhibice prokoagulační aktivity (za fyziologického stavu je relativní převaha prokoagulační aktivity);
- hypoxicko-reperfuzní syndrom a izolované doplnění fibrinogenu predisponují k možnému přechodu do DIC.
Ruptura ektopického těhotenství
Komplikace spojené s ektopickou graviditou jsou nejčastěji se vyskytující náhlou příhodou břišní v gynekologii. Ektopická gravidita je nejčastěji lokalizována ve vejcovodu (95–97 %). Pokud trofoblast nahlodá celou tubární stěnu, nastane ruptura vejcovodu. Ta má bouřlivý průběh. Hrozí masivní krvácení do peritoneální dutiny, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem). K příznakům ruptury vejcovodu patří náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav. Rychle se rozvíjí hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace a šokový stav. Výjimečně blastocysta niduje a začne se vyvíjet v cervixu uteri, tato gravidita mívá nejzávažnější průběh (dochází k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii).
Patologické uložení placenty
Příčinou krvácení ve třetím trimestru a při porodu může být patologicky umístěná placenta. Placenta praevia ohrožuje život matky i plodu (matku krvácením, plod hypoxií). Hlavními příznaky patologického uložení placenty jsou:
- Krvácení:
- hlavní příznak, který doprovází vcestné lůžko nejčastěji;
- obvykle i jako první příznak na konci 1. trimestru.
- Potrat:
- může vzniknout tím, že placenta nenachází v dolním segmentu tolik místa k růstu, klesá produkce hCG a může zaniknout žluté tělísko, častěji ale potrat nevzniká a těhotenství pokračuje;
- pokud těhotenství pokračuje, ve druhém trimestru začíná růst dolní segment, což vede k částečnému odlučování lůžka a opět ke krvácení;
- opakované ztráty krve vedou k anemizaci matky;
- čím blíže k porodu, čím více kontrakcí (dilatace hrdla), tím je krvácení častější a zesiluje.
- Častější výskyt patologických poloh plodu:
- placenta brání vstupu hlavičky do pánve;
- pokud ke konci těhotenství najdeme patologickou polohu, měli bychom vcestné lůžko vyloučit.
- Patologické uložení placenty někdy může probíhat zcela asymptomaticky.
Odkazy
Související články
Externí odkazy
Použitá literatura
- ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.
- Kvadruplety vypracovaných otázek podle studijních materiálů J. Beneše, L. Mikšíka, elearningu a knihy Gynekologie a porodnictví (Martius 2005).