Korunková náhrada

Souhrnné rozdělení

1. Estetické fazety
2. Inlaye, onlaye, overlaye.
3. Částečné korunky.
4. Kořenové nástavby .
5. Čepové korunky .
6. Celoplášťové korunky .
   • Kovové
   • Plastové.
   • Keramické.
7. Celoplášťové korunky kombinované.
   • Kov – plast.
   • Kov – keramika.

Další způsoby rozdělení

Podle funkce

1. Rekonstrukční – nahrazují a obnovují vlastní klinickou korunku (kariézní defekty, traumatická ztráta, diskolorace, anomálie tvaru, velikosti a postavení – polohy).
2. Ochranné – provizorní (krytí a ochrana zubního pahýlu po nabroušení, ochrana obnaženého dentinu po fraktuře klinické korunky).
3. Pilířové (kotví tělo korunky na pilířových zubech).
4. Kotevní – „sponové“ – vyznačují se specifickým tvarem pro uložení sponových ramen částečných snímatelných náhrad.

Podle provedení (tj. použitého materiálu)

1. Kovové (resp. zhotovené z dentálních slitin).
2. Pryskyřičné.
3. Keramické.
4. Kombinované (kov – pryskyřice, kov – keramika).

Podle rozsahu – množství nahrazovaných zubních tkání

1. Estetické fazety, inlaye, onlaye.
2. Částečné (redukované, 3 plášťové, polokorunky).
3. Celoplášťové.
4. Čepové.
5. Dvojité korunky = teleskopické.

Estetické fazety

[ ✎ upravit vložený článek ]

Indikace

• esteticky rušivé diskolorace skloviny, které lze překrýt vrstvou keramiky nebo plastu silnou max. 1 mm;
• mírné anomálie postavení, tvaru a velikosti zubů, uzávěr diastematu, tremat zubů;
• hypoplázie tvrdých tkání (limitující je dostatek skloviny pro možné adhezivní fixace);
• abraze tvrdých zubních tkání (je vhodné zjistit příčinu k vyloučení eventuální kontraindikace);
• dostavba vodících plošek (korekce nebo obnovení řezákového a špičákového vedení);
• protetické ošetření po ortodontické terapii;
• mnohočetné kompozitní výplně (pozor na nedostatek skloviny použitelné pro fixaci, při velké ztrátě tvrdých zubních tkání je vhodnější jiná korunková náhrada);
• oprava stávajících fixních náhrad s keramickým fazetováním (musí být zachována intaktní vrstva opakeru).

Estetická faseta před nasazením

Kontraindikace

• velmi intenzivní diskolorace, které nelze redukovat ani opakovaným bělením;
• devitalizované zuby (nebezpečí fraktury klinické korunky, lepší kořenová nástavba a plášťová korunka);
• bruxismus;
• velké klínové defekty (nelze dosáhnout přibližně stejné síly keramiky, v oblasti dentinu fungují jen dentinová adheziva);
• uzávěr příliš velkých mezizubních mezer (tremata, diastema).

Preparace

1. do hloubky cca 0,3–0,5 mm pouze ve sklovině;
2. hranici je vhodné umístit 0,5–1 mm nad marginální gingivou, aproximálně záleží rozsah na ponechání nebo remodelaci bodu kontaktu;
3. obvod preparované plochy ukončíme mělkým zaobleným schůdkem;
4. incize se zbrušuje o 1–2 mm směrem palatinálním.

Otisky

1. nejlépe v částečné individuální lžíci speciálně upravené, aby bylo možné vyjmout otisk horizontálním směrem z úst;
2. vestibulo-aproximálně zavádíme jemná retrakční vlákna.

Materiály – adiční silikony, polyétery, jednodobá technika otiskování

Provizorní náhrady – většinou se nezhotovují " zbylá vrstva skloviny dostatečně chrání pulpu před poškozením, pokud zasahuje preparace do dentinu, je vhodné před otiskováním aplikovat některé z dentinových adheziv, aby nedošlo ke kontaminaci dentinové rány

Fixace – adhezivním postupem s použitím kompozitních cementů

.

Způsoby zhotovení keramické fazety

• fóliová technika – modelace a napalování na platinovou fólii 0,25 mm;
• modelace na tvrdé keramické jádro;
• technikou Vitapress-Vita;
• odléváním nebo lisováním keramiky;
• kopírovaným frézováním;
• pomocí CAD/CAM systému – počítačem řízené frézování z keramických bločků.

Chyby při zhotovení fazet

• nedodržení kontraindikací;
• nedostatečné opláchnutí kyseliny fluorovodíkové z povrchu keramické fazety – mikroskopická rezidua snižují kvalitu chemické vazby mezi keramikou a kompozitním cementem;
• infrakce nebo praskliny vzniklé při cementování – vznikají působením tlaku na ostré hrany preparace;
• nedostatečné zajištění suchého pracovního pole během fixace;
• použití nevhodného barevného odstínu fixačního materiálu.

Inlaye, onlaye

[ ✎ upravit vložený článek ]

Inlay

Jako inlay označujeme obvykle náhradu části zubní korunky, která se na rozdíl od výplně zhotovuje mimo ústa. Inlay nenahrazuje hrbolky zubu. Někdy se jako inlay označuje i kořenová nástavba.

• Při pečlivém zpracování může inlay snadněji a lépe rekonstruovat tvar zubu v porovnání s výplní.
• Minimální tloušťka kovu je menší, než u amalgámové výplně, lze rekonstruovat i drobnější defekty.
  

Nevýhodou je tmelicí spára, která je mnohem větší, než u výplní. U drahokovových inlayí ji bylo možno na přístupných místech částečně kompenzovat roztepáním okrajů finýrkami přes spáru. Přesto zhotovení inlayí není rentabilní u pacientů s vyšší kazivostí a nedbalou hygienou. Obecně inlay představuje téměř vždy problém při výskytu dalšího kazu na takto ošetřeném zubu. Vzhledem k větším nákladům na zhotovení, obtížné opravitelnosti a výraznému vylepšení adhezivních výplní význam inlayí poklesl.

Kovová inlay (vlevo), overlay (vpravo)

Typy inlayí

• Kovové,
• kompozitní,
• keramické.

U inlayí kovových rozlišujeme:

• postup přímý – ošetřující vytváří v ústech spalitelný model inleje - nejčastěji z vosku nebo plastu. Model se v laboratoři zatmelí, odleje, vypracuje, v ordinaci se inlay tmelí. Úspora výdajů na laboratoř se ruší vyššími časovými nároky v ordinaci
• postup nepřímý – ošetřující zhotoví otisk preparovaného zubu a protilehlé čelisti, v laboratoři se zhotoví model situace, laborant na něm vytváří spalitelný model; další postup je stejný jako u přímé metody

Laboratorně zhotovené výplně pro kavity nejčastěji I. a II. třídy podle Blacka.

Indikace

Různé výplně zubů

Inlay

Tvorba inlay

Onlay

• Indikují se jako jednotlivé nebo je lze s výhodou použít jako konstrukční prvky malých fixních můstků nebo fixních dlah.

Onlay

Nahrazují navíc téměř celou žvýkací plošku zubu. Indikace

• U silně zeslabených hrbolků (riziko jejich odlomení),
• při rekonstrukcích okluze při zvyšování skusu či protetické terapii TM poruch.

Kontraindikace

Vyplývají z nedostatku vertikálního prostoru a situací, kdy okraj kavity zasahuje subgingiválně a nelze zajistit suché pracovní pole.

Preparace

• Skříňkovitý tvar kavity s mírně rozbíhavými stěnami (úhel divegence cca 6°);
• přechody pulpálních a pulpo-aproximálních ploch u složených kavit musí být zaoblené;
• úhel mezi axiální hranou kavity a zevní plochou inlaye – 90–60°;
• nerovnosti na dně kavity nebo podbíhavá místa vzniklá odstraněním změklého dentinu vykrýváme podložkovým; materiálem (skloionomerní cementy, preparáty s Ca(OH)₂);
• aproximálně ukončujeme preparaci rovným hladkým schůdkem o šířce alespoň 0,8 mm;
• u keramických nebo plastových inlayí a onlayí musíme počítat s vertikálním prostorem k antagonálním okluzním; ploškám 1,5–2 mm, kovové 0,5–0,8 mm;
• kónické diamantové brousky s rovným čelem v turbínové vrtačce.

Otisky

• Silikonové nebo polyéterové hmoty jednodobé, jedno- nebo dvoufázovou techniku (metoda dvojího míchání);
• tam, kde okraj preparace probíhá v blízkosti gingivy, použijeme před otiskováním retrakční vlákno;
• kavitu uzavíráme provizorním materiálem, který lze vyjmout vcelku, neulpívá na stěnách.

Fixace

• Keramické a plastové inlaye – adhezivní technikou s použitím kompozitní technikou;
• pro kovové náhrady – zinkoxidfosfátové nebo skloionomerní cementy.

Chyby

• Nevhodná indikace,
• preparační chyby,
• chyby při otiskování,
• biologický neúspěch (vznik sekundárního kazu v oblasti spáry nebo progrese stávající kariézní léze).

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Částečné korunky

[ ✎ upravit vložený článek ]

Mezi částečné korunky řadíme tzv. 3 (4/5, 2/3) korunky a polokorunky, klasické polokorunky Rankovy a Carmichelovy se dnes u nás zhotovují zřídka.

Výhody oproti celoplášťovým korunkám

• Zachovávají přirozenou sklovinu na vestibulární ploše zubu;
• okraj preparace je přehledný a dobře reprodukovatelný otiskem;
• nedráždí marginální parodont.

Indikace

• Pro jednotlivé zuby (vhodně rekonstruují chybějící hrbolek nebo okluzní plošku);
• jako pilířové konstrukce malých středních můstků;
• konstrukční prvky fixních dlah.

Kontraindikace

• Nevyhovující tvar nebo zabarvení vestibulární plochy zubu;
• velikosti pilířového zubu (příliš krátká nebo gracilní korunka);
• stupeň kazivosti a úroveň ústní hygieny.

Preparace

• Náročnější než pro celoplášťové korunky;
• okraj musí být uložen minimálně 1 mm nad marginální gingivou;
• pro zajištění dostatečné retence je vhodné vytvořit vertikální a horizontální drážky nebo skříňky (i v případě adhezivního způsobu fixace).

Materiály

• Z dentálních slitin (tvrdost II–IV);
• galvanotechnikou s keramickým fazetováním;
• z keramiky nebo plastů s vyšší mechanickou odolností (tzv. sklokompozita).

Otisky

Na otisky používáme silikonové nebo polyéterové hmoty a techniku dvojího míchání nebo jednodobé monofáze.

Fixační materiály

Fixační materiály jsou shodné s těmi na inlaye a onlaye.

Kořenové nástavby

[ ✎ upravit vložený článek ]

Hlavním úkolem kořenových nástaveb je doplnit korunkovou část zubního pahýlu do požadovaného tvaru, který má zajistit retenci fixní náhrady a zároveň vytvořit dostatek prostoru pro plášť korunky a ochránit zub (kořen) před frakturou.

Zhotovení

• Nepřímo – v laboratoři (kovové, keramické).
• Přímo – v ordinaci (s použitím prefabrikátů – většinou konfekční čepy se závitem či bez něj určené pro plastickou dostavbu v dutině ústní).

Indikace

Kořenové nástavby jsou indikované:

• tam, kde je ohrožena rezistence pahýlu nebo retence umělé korunky,
• tam, kde je klinická korunka destruována kazem, úrazem nebo je zeslabená rozsáhlými výplněmi,
• zuby již dříve endodonticky ošetřené.

Kontraindikace

• Nedostatečně dlouhý nebo neprůchodný (= endodonticky neošetřitelný) kořenový kanálek.
• Kořen poškozený zubním kazem nebo frakturou zasahující hluboko subgingiválně nebo hluboko do alveolu.
• Periapikálně cystické ložisko nebo nezhojená periapikální léze s klinickými projevy.

Typy

Jednoduché kořenové nástavby

• poměr kořenová a korunková část = minimálně 2:3;
• poměr průměru kořenového čepu a kořene po obvodu 1:3 (tj. kořenová část nástavby má zaujímat 1/3 průměru kořene zubu);
• ponecháme použitelné tvrdé zubní tkáně korunkové části zubu.

Složené kořenové nástavby

Složené kořenové nástavby jsou vhodné zejména pro vícekořenové zuby s disparalelními kořenovými kanálky. Indikovány jsou v případě výrazné disparalelity kořenových kanálků. Pro hlavní kotvení využíváme nejsilnější kořen (palatinální u horních M, distální u dolních M, u P záleží na anatomických poměrech). Ostatní pravidla jsou stejná jako u jednoduchých.

Kořenové čepičky

Kořenové čepičky jsou nástavby s litou obroučkovou bazí.

• Poměr kořenové a korunkové části 1:1;
• gracilní nebo oslabené kořeny;
• paramarginální preparace s cirkulárním nebo semicirkulárním zaobleným schůdkem;
• součástí nástavby může být axiální zásuvný spoj nebo třmen.

Možnosti zhotovení

• Vždy nepřímý postup;
• rozdělujeme jen ordinační fázi (vymodelování nástavby přímo z vosku nebo z plastu – i s pomocí prefabrikovaného čepu);
• vyrobení nástavby v laboratoři na základě otisku.

Kovové lité kořenové nástavby

Semikonfekční nástavba

• spojením prefabrikovaného konfekčního kovového kořenového čepu a korunkové části odlité z vhodné slitiny;
• korunková nástavba se na konfekční čep modeluje přímo v ústech pacienta ze spalitelné samopolymerující pryskyřice nebo se konfekční čep pomocí otisku přenese na model.

Celolité kořenové nástavby

• pomocí prefabrikovaných beze zbytku spalitelných plastových čepů, které použijeme při otiskování;
• běžně zhotovujeme otisk pomocí silikonových hmot metodou dvojího míchání (jednodobá dvoufázová technika) nebo polyéterovými hmotami (jednodobé jednofázové otiskování).

Prefabrikované čepy

• cylindrické – velmi dobrá retence, náročné na preparaci, zeslabuje kořen zubu zejména v apikální třetině (pro mohutnější kořeny);
• kónický – vysoká přesnost, snadná adaptabilita, menší ztráta tkání kořenového kanálku, horší retence, větší ztráta zubních tkání v krčkové oblasti kořene;
• cylindro-kónický – přibližně anatomický tvar (kónický v apikální 1/3, cylindrický v cervikální 1/3).

Keramické kořenové nástavby

• zlepšují estetiku nekovových korunkových náhrad;
• vysoce biokompatibilní;
• barevné sladění s kořenovým dentinem vytváří dobré podmínky pro estetiku „červené a bílé“, tj. dáseň – zub.

Čepové korunky

[ ✎ upravit vložený článek ]

Čepové korunky jsou celokovové s plastovou nebo keramickou fazetou redukovanou pouze na viditelnou část zubu nebo extendovanou na celou plochu korunky, většinou indikace pro jednotlivé zuby, může být i součástí můstkové konstrukce.

Indikace

• Kořeny gracilních zubů, které nemůžeme využít jako budoucí pilíře můstků (horní postranní a všechny dolní I);
• zásadní nedostatek místa pro zhotovení samostatné kořenové nástavby a korunky.

Kontraindikace

Kontraindikace jsou stejné jako u ostatních kořenových nástaveb.

Preparace

• Ve vchodu do kanálku vytvoříme kavitu, drážku, skříňku nebo schůdek;
• zajišťují přesnou polohu čepové korunky a zároveň zabraňují její torzi;
• kořenová část musí být delší než nová umělá korunka (poměr kořenové a korunkové části min. 1,5–2:1);
• hrozí ztráta retence náhrady nebo fraktura kořene při zatížení.

Otiskování

Na otiskování se používají silikonové nebo polyéterové hmoty.

Fixace

K fixaci se používají klasické cementy.

Celoplášťové korunky

[ ✎ upravit vložený článek ]

Zlatá celoplášťová korunka

Zlatá celoplášťová korunka „in situ“

Celoplášťová kovová korunka

Celoplášťové kovové korunky mají plášť z dentální slitiny (Au, Ag a Pd, obecných kovů a Ti).

Indikace

• Používají se do laterálního úseku pro náhradu jednotlivých zubů, jako pilířové konstrukce můstků nebo jako kotevní korunky před zhotovením částečně snímatelné náhrady.

Preparace

Pahýl s oblým schůdkem pro nasazení celoplášťové lité korunky

• Tangenciální se zakončenou jasnou hranicí ve formě mělkého zaobleného cirkulárního schůdku;
• ztráta tvrdých zubních tkání: 1−1,5 mm v okluzi; 0,8 mm po obvodě a 0,3−0,4 mm v oblasti krčku.

Otiskování

• technikou dvojího otisku C- nebo A- silikony.

Fixace

• klasické cementy – zinkoxidfosfátový, sklionomerní, polykarboxylový.

Celoplášťové plastové korunky

Celoplášťové kornuky frontálních zubů

Celoplášťové plastové korunky jsou indikovány do frontálního úseku. Jsou z dimetakrylátové pryskyřice typu „Superpont C+B“, kompozitní pryskyřice klasické a jejich světlem polymerující ekvivalenty, kompozitní plasty polymerující světlem.

Kontraindikace

• U mladých zubů se širokou dřeňovou dutinou;
• u zubů s obnaženými kořeny, kde nelze preparovat schůdek;
• u gracilních a nízkých zubů;
• v případě nepříznivých artikulačních podmínek a parafunkcí (bruxismus).

Preparace

• V oblasti krčku ukončena cirkulárním schůdkem o šířce 1 mm (min. 0,5 mm);
• tvar schůdku v závislosti na fixaci – pravoúhlý (klasické nebo skloionomerní cementy) nebo zaoblený (adhezivní způsob fixace – duální nebo světlem polymerující pryskyřičné cementy);
• prostor v okluzi 1,5−2 mm;
• obvod pláště 1−1,5 mm;
• optimální mírně kónická preparace (5–6 °) a dostatečná výška pahýlu (min. 4 mm).

Fixace

K fixaci se používají zinkoxidfosfátové a skloionomerní cementy.

Nevýhody

• Nižší povrchová tvrdost než je sklovina;
• odolnost otěru, postupná ztráta lesku a možnost adheze pigmentací;
• barevná nestabilita (za 2−3 roky používání) – nejčastěji v oblasti krčkového uzávěru;
• adheze plaku.

Celoplášťové keramické korunky

• Vynikající estetika;
• dostatečně mechanicky odolné pro frontální i laterální úsek chrupu;
• náročné na prostor a přesnost preparace, otisku a laboratorního zpracování.

Indikace

• Estetická rekonstrukce frontálních zubů;
• funkční úprava frontálních zubů;
• rekonstrukce laterálních zubů.

Kontraindikace

• Shodné s pryskyřičnými korunkami;
• dostatečně široký cirkulární schůdek (1−1,5 mm) je nezbytný pro zajištění dostatečné mechanické odolnosti a estetického vzhledu.

Preparace

• V okluzi 2 mm, po obvodu pahýlu 1,5 mm;
• tvar se liší podle způsobu připevnění (viz pryskyřičné).

Materiály

• Napalování na celokeramické jádro;
• vrstvená technika;
• licí a lisovací keramika;
• frézovaná keramika CAD-CAM nebo její varianta kopírovaná frézová.

Fixace

• Náhrady, které lze leptat;
• kompozitní cementy a adhezivní technika;
• zinkoxidfosfátové a skloionomerní cementy.

Kotevní korunky

[ ✎ upravit vložený článek ]

Kotevními korunkami opatřujeme v případě potřeby kotevní zuby před zhotovením částečných snímatelných náhrad.

Specifita

• Část korunky, na kterou bude naléhat sponové rameno zajišťující stabilizaci a přenos žvýkacího tlaku, musí být vytvořeno z kovu;
• místo pro uložení sponového dílce nemá anatomický tvar příslušného zubu;
• provedením může jít o celoplášťové kovové nebo kombinované korunky slitina – plast/keramika;
• jsou nosnými korunkami pro zásuvné spoje.

Odkazy

Použitá literatura

• HUBÁLKOVÁ, Hana a Jana KRŇOULOVÁ. Materiály a technologie v protetickém zubním lékařství. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. 301 s. ISBN 978-80-7262-581-9.

• KRŇOULOVÁ, Jana a Hana HUBÁLKOVÁ. Fixní zubní náhrady. 1. vydání. Praha : Quintessenz, 2002. 176 s. ISBN 80-902118-9-5.

• MAZÁNEK, Jiří a František URBAN, et al. Stomatologické repetitorium. 1. vydání. Praha : Grada Publishing a.s, 2003. 456 s. ISBN 80-7169-824-5.

• SVOBODA, Otto. Stomatologická propedeutika : učebnice pro lékařské fakulty, pro posluchače stomatologie. 1. vydání. Praha : Avicenum, 1984. 389 s. 

• DOSTÁLOVÁ, Tatjana. Fixní a snímatelná protetika. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, a.s, 2004. 220 s. ISBN 80-247-0655-5.