Karcinom prsu

			Na tomto článku se právě pracuje
			Máte-li nějaké náměty či poznámky k jeho obsahu, uveďte je prosím v diskusi. V případě potřeby kontaktujte autora stránky – naleznete jej v historii.
			Stránka byla naposledy aktualizována v úterý 10. prosince 2024 v 14:05.

Maligní nádory prsu představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá. Zdaleka nejčastějším maligním nádorem prsu je karcinom.

Epidemiologie

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem ženské populace. Vyskytuje obvykle u pacientek ve věku 60-74 let. U mužů je vzácný a tvoří jen 1% všech případů. Incidence nádoru stále stoupá, hlavně v rozvinutých zemích světa. Mortalita naopak klesá díky úspěšnosti screeningu a podrobné subtypizaci s prohloubením a rozšířením terapeutických možnosti.

Etiologie a rizikové faktory

Podle etiologie lze vyčlenit tři skupiny nádorů prsu:

• Sporadické – vyskytují v souvislosti s faktory životního stylu jako obezita, alkohol a rizikové hormonální faktory.
• Hereditárně podmíněné – u pacientů s dědičnou predispozicí.
• Familiární formy – ve výsledku kombinace vnějších a dědičných faktorů. Charakterizují se vyšší incidencí než sporadické formy a nepřítomností mutace podílejících se na vzniku hereditárních nádorů.

V tabulce jsou představeny rizikové faktory predisponující ke vzniku karcinomu prsu:

Faktory životního stylu	Obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu Alkohol
Hormonální faktory	Vyšší délka expozice estrogenům: Časná menarché (před 12. rokem) Pozdní menopauza (po 50. roku) Menší počet porodů, nuliparita, porody ve vyšším věku, kratší kojení Užívání HAK nebo hormonální substituční léčby delší 10 let, zejměna v případě HAK u pacientek mladších 20 let a pacientek na kombinované terapii estrogen + progesteron
Faktory osobní anamnézy	Bílá rasa Vyšší věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85 % nádorů) Duplicitní karcinom (současný výskyt druhého nezávislého nádoru) Cystické adenomy, duktální papilomy a jiné nezhoubné onemocnění prsu Účinky ionizujícího záření (nejčastěji po ozaření hrudníku v rámci terapie Hodgkinova lymfomu)
Genetické faktory	Mutace v genech BRCA1/2, TP53, STK11, PTEN, CDH1, PALB2, CHEK2, ATM atd. Výskyt karcinomu prsu v rodině, zejména u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera)

Histopatologie

Dle toho jestli nádorové buňky prorůstají přes bazální membránu (BM) se rozlišují dvě základní skupiny karcinomu prsu - carcinoma in situ (nádor nezasáhující BM) a invazivní nádory (pronikající přes BM do stromatu).

Carcinoma in situ

Duktální carcinoma in situ (DCIS) je tvořena maligními buňkami rostoucími ve vývodech, případně vyplňujícími duktulo-lobulární jednotky prsu (tzv. "kancerizace lobulů"). Může vytvářet detekovatelné na mamogramu mikrokalcifikace. Považuje se za prekancerózu a většinou je indikací k chirurgické resekci. Podle přítomnosti jaderných atypií se rozlišuje několik stupňů diferenciace DCIS:

• high-grade DCIS (DCIS grade 3) - vysoká tendence k malignizací a invazivnímu růstu;
• low-grade DCIS (DCIS grade 1 a 2) - lepší prognóza, mohou být s centrální nekrózou (grade 2) nebo bez (grade 1).

Lobulární carcinoma in situ (LCIS) primárně vzniká v duktulo-lobulární jednotce a charakterizuje se zmnožením okrouhlých buněk se ztrátou kohezivity. Není považována za přímou prekancerózu, je ale známkou zvýšeného rizika výskytu invazivního karcinomu (nejen lobulárního, ale v podstatě jakéhokoliv typu, a nejen na straně výskytu LCIS, ale i na kontralaterálním prsu).

Invazivní formy karcinomů

Nejčastější formou invazivního karcinomu prsu je invazivní duktální karcinom IDC (nebo také NOS, not otherwise specified). Jde o heterogenní skupinu nádorů, která zahrnuje spoustu subtypů s různým histologickým vzhledem, genovou expresí a prognózou. Často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza. Ve 70% případů IDC/NOS je hormonálně dependentní.

Druhým nejčastějším typem je invazivní lobulární karcinom (ILC). Pro něj je typická ztráta soudržnosti buněk v souvislosti se snížením expresi E-cadherinu v buňkách nádorů. V anglické literatuře se histologický vzhled buněk ILC označuje jako "Indian file pattern", v Česku se vyskytuje pojem "fenomén husího pochodu". ILC má tendenci k metastazování do atypických míst (serózní blány, meningy, ovarium, retroperitoneum). Asi z 90% je hormonálně pozitivní. Je hůře detekovatelný zobrazovacími metodami, v době diagnózy často má metastázy v uzlinách.

• 

  DCIS, centrální nekróza (komedonekróza)

• 

  LCIS, proliferace uniformních okrouhlých buněk se sníženou soudržností

• 

  IDC/NOS, jaderný pleomorfismus buněk

• 

  ILC, indian file pattern nebo fenomén husího pochodu

Klinický obraz

Makroskopicky viditelná bulka na prsu, deformita a vtažení bradavky

Počáteční stadia karcinomu prsu většinou mají zcela asymptomatický průběh. Při pokročilých stadiích se nádor může projevit jako hmatná nebolestivá rezistence v prsu (u 75 % je to první projev choroby, při samovyšetření detekovatelnost léze 1-2 cm). Mezi méně časté příznaky patří vtažení kůže nebo bradavky, kožní změny, výtok, bolestivost prsu a zduření lymfatických uzlin v důsledku regionálního šíření nádoru.

Karcinom prsu mohou doprovázet i paraneoplastické syndromy. Paraneoplastická hyperkalcémie může vzniknout aktivací osteoklastů PTHrP (parathormone-related peptid), který je secernován buňkami nádoru. Popisují se také Eatonův-Lambertův myastenický syndrom, paraneoplastická polyartritida, trombocytóza v důsledku nadprodukcí IL-6 a trombopoetinu, acanthosis nigricans. Vzácně se vyskytuje ektopická produkce gonadotropinů (LH, FSH) a choriogonadotropinu (hCG).

Diagnostika

Klinické vyšetření:

• pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza;
• pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru;
• pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci;
• četnost nálezu karcinomů v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47 %), bradavka (22 %) a HVK (14 %), dolní kvadranty jen málo;
• palpace uzlin axilárně, nad klíčkem.

Zobrazovací metody:

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v senologii.

• dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90 %;
  • nález – bývají patrné mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji;
  • USG – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specifitu, u žen pod 40 let má přednost;
  • CT, MRI, méně – duktografie, PET.

Biochemické vyšetření:

• standard – jaterní testy, urea, kreatinin, elektrolyty, …
• tumor markery – CEA, CA 15-3, TPA;
• mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu; předpokládá se vliv estrogenu a progesteronu na růst nádoru
• molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam);
• biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru;
• histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková).

Screening:

• včasná diagnostika je základem úspěšné léčby;
• mamografický screening u žen od 45 let (1x za dva roky).

Léčba

Definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu.

Chirurgická léčba

• Od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …);
• dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují;
• další varianta – sentinelová uzlina;
• záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie;
  • nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace;
• také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie;
• u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe.

Radioterapie

• Karcinom má omezenou radiosenzitivitu;
• je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací;
• dává se tedy adjuvantně;
• brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků;
• paliativní léčba – při kostních metastázách.

Chemoterapie

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)

• Karcinom prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace;
• základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotrexát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny;
• monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou;
• adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm;
• neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů;
• paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití.

Hormonální léčba

• Adjuvantně, neoadj. i paliativně;
• u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická.
• SERM - Tamoxifen
• Inhibitory aromatázy - redukce syntézy ženských pohlavních hormonů

Biologická léčba

• Inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin.

Odkazy

Související články

• Prs
• Hereditární nádorové syndromy
• Benigní onemocnění prsu
• Klasifikace nádorů prsu dle Tabára
• Klasifikace nádorů prsu BI-RADS
• Diagnostické zobrazovací metody v senologii
• Infiltrující karcinom mammy (preparát)

Použitá literatura

• ZIKÁN, Michal, et al. Onkogynekologie. 1. vydání. Maxdorf, 2024. s. 19. ISBN 978-80-7345-786-0.

• ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. ISBN 978-80-271-2005-5.

• ZÁMEČNÍK, Josef, et al. Patologie. 1. vydání. Praha : LD, s.r.o. - Prager publishing, 2019. 915 s. sv. 3. ISBN 978-80-270-6457-1.

• DUBOVÁ, Olga a Michal ZIKÁN. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. 2. vydání. Praha : Maxdorf, 2022. ISBN 978-80-7345-716-7.

Externí odkazy

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2018-01-06]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.