Vrozené metabolické poruchy fenylalaninu

Jedná se o skupinu autosomálně recesivních dědičných onemocnění, při nichž dochází v organismu k hyperfenylalaninémii. Gen se nachází na 12. chromozomu, výskyt je 1:10 000.

Rozlišujeme 2 formy:

• klasickou fenylketonurii (PKU) - defekt v enzymu fenylalaninhydroxylázy;
• atypickou fenylketonurii - defekt nebo porucha biosyntézy dihydrobiopterinreduktázy.

Hladina fenylalaninu zvýšená do 0,6 mmol/l se nazývá hyperfenylalaninemie.

U PKU dochází při poruše zmiňovaného enzymu k nedostatečné přeměně na tyrosin. Onemocnění je již dlouhodobě součástí novorozeneckého screeningu. Klinické příznaky u neléčených dětí zahrnují zástavu psychomotorického vývoje v kojeneckém až batolecím věku, farmakorezistentní epilepsii, častá je hypopigmentace kůže. Moč zapáchá po myšině. Dietní terapie je celoživotní a je založena na podávání stravy se sníženým obsahem fenylalaninu. U některých pacientů je dobrý efekt sapropterin dihydrochloridu, který snižuje hladinu fenylalaninu.

Struktura fenylalaninu

Patogeneze

V organismu se hromadí fenylalanin a jeho alternativní metabolity (kys. fenylpyrohroznová, fenylmléčná, fenyloctová a o-hydroxyfenyloctová), ty se vylučují močí. Dysbalance plazmatických AMK poškozuje vývoj mozku, a to až do 6 let dítěte. Dále dochází k brždění enterální resorpce tyrosinu, který využívá stejný transportér jako fenylalanin. Jelikož se tyrosin také podílí na výrobě pigmentu melaninu, dochází k poruchám jeho syntézy a je tedy snížená pigmentace kůže a vlasů.

Novorozenecký screening

Testování krve dvoutýdenního novorozence na fenylketonurii

 Podrobnější informace naleznete na stránce Novorozenecký screening.

K novorozeneckému screeningu používáme kapilární krev z patičky 2.–3. den po narození. V době odběru by měl být novorozenec na mléčné výživě. Pokud by byl novorozenec propuštěn mezi 2. a 3. dnem, test provedeme, ale po propuštění zajistí praktik odběr kapilární krve na kontrolní vyšetření. Dnes využíváme metodu tandemové hmotnostní spektrometrie.

Dříve se používala Guthrieho metoda, kdy se krev přidala na agar s Bacillus subtilis spolu s jeho růstovým inhibitorem. Tento inhibitor v přítomnosti Phe nebyl schopný působit na bakterie, a ty se začaly množit.

Diagnostika

Základem je již zmiňovaný odběr krve, který poslouží k metabolické i molekulární diagnostice. Enzymatické vyšetření z biopsie jater není k diagnóze ani k léčbě potřeba, ale u všech dětí s PKU je třeba vyšetřit pterinový metabolismus k odlišení forem.

Klinický obraz bez léčby

Mikrocefalie

Krátce po narození dítě nemá žádné klinické příznaky, postupně se opožďuje v psychomotorickém vývoji. Často zvrací, je hyperaktivní a provádí bezúčelné pohyby charakteru atetózy. Časté jsou též epileptoformní křeče a změny na EEG.

Zároveň můžeme pozorovat mikrocefalii, dítě má světlé vlasy, modré oči a na bledé kůži změny charakteru seboroické dermatitidy nebo ekzému. Pot výrazně zapáchá po myšině.

Terapie

Základem je nízkofenylalaninová dieta, která je celoživotní. Jedná se o výživu se sníženým příjmem fenylalaninu. Toho docílíme selekcí potravin s jeho nízkou hodnotou a užíváním potravinových doplňků bez fenylalaninu. Denní potřeba AMK musí být suplementována směsí esenciálních AMK bez fenylalaninu, obohacená o ionty, stopové prvky, vitaminy a hlavně o tyrosin (vzhledem k tomu, že endogenní cestou ho tělo není schopné tvořit, nebo jen v minimálním nedostatečném množství, tak je pro fenylketonuriky v podstatě esenciální). Vždy zohledňujeme věk dítěte. Dieta musí být dodržována striktně v těhotenství, kde by hrozila psychomotorická retardace plodu, mikrocefalie nebo vznik VSV.

Cílová hodnota fenylalaninu je 100−300 µmol/l.

Další možností je enzymová terapie s použitím enzymu pegvaliázy. Ten se podává subkutánně a přeměňuje fenylalaninu v krevním řečišti na amoniak a trans-skořicovou kyselinu. Nevýhodou této terapie je její finanční náročnost a imunitní reakce na molekuly enzymu. Hlavní výhodou je, že pacienti lépe tolerují vyšší hladiny fenylalaninu a mohou díky tomu zmírnit dietu.

Odkazy

Související články

• Fenylketonurie
• Novorozenecký screening
• Fenylalanin

Externí zdroje

• Fenylketonurie (česká wikipedie)
• Fenylalanin (česká wikipedie)

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010-04]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.

• LEBL, Jan, Jan JANDA a Petr POHUNEK. Klinická pediatrie. 2. vydání. Galén, 2012. 698 s. ISBN 9788072627721.