Cholelitiáza

Cholelitiáza je nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací. Dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20–30 % obyvatelstva. Vyskytuje se čtyřikrát více u žen, častější u obézních, diabetiků a nemocných s prehepatálním (hemolytickým) ikterem.

Patogeneze

Choledocholitiáza může být primární nebo častěji sekundární – vycestování kamenu ze žlučníku do žlučovodu. Kameny vznikají při nepoměru mezi koncentracemi základních složek žluči (cholesterol, soli žlučových kyselin a fosfolipidy). Složení kamenů:

• bilirubin, žlučové kyseliny, kalcium.

Dělení:

• dle převažující složky,
  • cholesterolové – solitární, kulovité, na řezu radiální uspořádání krystalků cholesterolu, vznikají při zvýšené koncentraci cholesterolu ve žluči (příčina – dieta s vysokým obsahem tuků),
  • pigmentové:
    • černé – tuhé, mnohočetné, bývají ve žlučníku při hemolytickém ikteru (zvýšení obsahu bilirubinu),
    • hnědé – mazlavé, bývají ve žlučovodech při cholestáze a zánětu,
  • smíšené (u nás nejčastější) – mnohočetné, fasetované kameny, vyskytují se především ve chronicky zánětlivě změněném žlučníku, jejich přítomnost je považována za prekancerózu,
• dle tvaru – tzv. písek („žlučové bláto“), větší kameny solitární či mnohočetné (mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami – fasetami – v místech vzájemného styku → fasetované kameny).

Etiologie

• Dieta s vysokým obsahem tuků – cholesterolové kameny,
• hemolýza – černé pigmentové kameny,
• cholestáza – v choledochu hnědé pigmentové kameny,
• zánět – v choledochu hnědé pigmentové kameny, ve žlučníku smíšené kameny,
• kameny mohou být jak příčinou, tak důsledkem zánětu a cholestázy,
• obstrukce cystiku působí žlučníkovou koliku a může vést k akutní cholecystitidě,
• za rizikové faktory se považuje tučná strava, obezita, hemolytické stavy, těhotenství, DM
  • 5F je pomůcka pro zapamatování základních rizikových faktorů:
    • Fat (obezita), Female (žena), Forty (nad 40 let), Fertile (plodnost/těhotenství), Fair (světlovlasý), některé studie navrhují přidání šestého F, Family history (rodinná anamnéza) .

Klinický obraz

Forma asymptomatická

Konkrement v tomto případě je obvykle náhodným nálezem během UZ vyšetření břicha, jinak je zcela asymptomatický. Cholecystektomie může vest ke vzniku postcholecystektomického syndromu, což znamená přechod do symptomatické formy, a proto je při asymptomatickém průběhu indikována pouze u rizikových skupin pacientů (imunosuprese, DM, pacienti před transplantaci...).

Forma symptomatická

Nekomplikovaná

Nekomplikovaná cholelitiáza se může projevovat jako biliární dyspepsie s nespecifickými příznaky –  tlak v epigastriu, nauzea, zvracení,  říhání, meteorismus a  pocit napětí po jídle s tuky.

Dalším typickým projevem je biliární kolika při uzávěru cystiku kamenem - náhlá bolest ve středním epigastriu se šířením do pravého podžebří, s propagaci do zad a bez úlevové polohy, často doprovázena  reflektorickým zvrácením (= po zvrácení nenastává úleva). Provokačním momentem může být dietní chyba (záchvat cca za 3-5 hod po jídle bohatém na tuky) a stres, charakteristické jsou také noční záchvaty vzhledem ke snazšímu ucpání cystiku v horizontální poloze. Pozitivní je Murphyho příznak - palpační bolestivost v místě žlučníku při inspiriu.

Komplikovaná

Komplikovaná cholelitiáza může být doprovázena řadou stavů: cholecystitidou, obstrukčním ikterem, cholangitidou, akutní pankreatitidou, píštělí, hydropsem a empyemem žlučníku atd.

Diagnóza

ERCP – kámen ve žlučovodu

• Prostá žlučníková kolika trvá několik hodin.
• Déle trvající bolesti – podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku.
• Obvykle typický klinický obraz, k potvrzení – USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca).
• Perorální cholecystografie, příp. cholangiografie – doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2–3 týdny).
• Přesnou představu o tvaru a uložení nám poskytuje ERCP.

Komplikace

• Akutní a chronická cholecystitida – různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout, co bylo první;
• Hydrops žlučníku – ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří;
• Choledocholitiáza – menší kameny projdou cystikem, mohou se zablokovat v papile – pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida; …
• Při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – doudenum (biliární ileus při doputování konkrementu k ileocékálnímu přechodu), colon transversum, choledochus, břišní stěna (cholecystokutánní píštěl)
• Karcinom žlučníku

Diferenciální diagnostika

• Vřed, pankreatitida, hepatitida, karcinom žlučníku, distenze hepatálního ohbí colon, dráždivý tračník, subhepatální apendicitida, ledviny, AIM a další.

Terapie

Duodenoskopie – extrakce pigmentového kamenu ze žlučovodu

• Koliku bez infekce léčíme akutně (tedy v první době) klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět).
• Podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin; …).
• První dva dny, do zklidnění čajová dieta.
• Po odeznění záchvatu žlučníková dieta.
• Konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje;
  • podávání kys. chenodeoxycholové – rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy.
• Litotrypse – ve srovnání s předchozím má malé výsledky.
• Metoda volby – cholecystektomie – klasicky či laparoskopicky v druhé době;
  • má být provedena co nejdříve po průkazu cholelitiázy – tím zmenšíme procento komplikací, počet recidiv kolik.
  • je indikována u všech pacientů se symptomatickou cholecystolitiázou
  • asymptomatická litiáza naopak není indikací k operaci (kromě výjimek: např. příprava k transplantacím)

Odkazy

Související články

• Nemoci žlučníku a pankreatu u dětí
• Litiáza
• Cholecystektomie
• Choledocholitiáza

Externí odkazy

• Cholelitiáza – video na YouTube.com

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 6.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 26.5.2010]. <https://www.freewebs.com/langenbeck/HPB.doc>.

• KOULA, Michal. Choroby žlučových cest [přednáška k předmětu Gastroenterologie, obor LEK VŠEOB, 1.LF UK]. Praha. 19.10.2023.