Cholelitiáza
(přesměrováno z Cholelithiasa)
Cholelitiáza je nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací. Dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20–30 % obyvatelstva. Vyskytuje se čtyřikrát více u žen, častější u obézních, diabetiků a nemocných s prehepatálním (hemolytickým) ikterem.
Patogeneze[upravit | editovat zdroj]
Choledocholitiáza může být primární nebo častěji sekundární – vycestování kamenu ze žlučníku do žlučovodu. Kameny vznikají při nepoměru mezi koncentracemi základních složek žluči (cholesterol, soli žlučových kyselin a fosfolipidy). Složení kamenů:
Dělení:
- dle převažující složky,
- cholesterolové – solitární, kulovité, na řezu radiální uspořádání krystalků cholesterolu, vznikají při zvýšené koncentraci cholesterolu ve žluči (příčina – dieta s vysokým obsahem tuků),
- pigmentové:
- černé – tuhé, mnohočetné, bývají ve žlučníku při hemolytickém ikteru (zvýšení obsahu bilirubinu),
- hnědé – mazlavé, bývají ve žlučovodech při cholestáze a zánětu,
- smíšené (u nás nejčastější) – mnohočetné, fasetované kameny, vyskytují se především ve chronicky zánětlivě změněném žlučníku, jejich přítomnost je považována za prekancerózu,
- dle tvaru – tzv. písek („žlučové bláto“), větší kameny solitární či mnohočetné (mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami – fasetami – v místech vzájemného styku → fasetované kameny).
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- Dieta s vysokým obsahem tuků – cholesterolové kameny,
- hemolýza – černé pigmentové kameny,
- cholestáza – v choledochu hnědé pigmentové kameny,
- zánět – v choledochu hnědé pigmentové kameny, ve žlučníku smíšené kameny,
- kameny mohou být jak příčinou, tak důsledkem zánětu a cholestázy,
- obstrukce cystiku působí žlučníkovou koliku a může vést k akutní cholecystitidě,
- za rizikové faktory se považuje tučná strava, obezita, hemolytické stavy, těhotenství, DM
- 5F je pomůcka pro zapamatování základních rizikových faktorů:
- Fat (obezita), Female (žena), Forty (nad 40 let), Fertile (plodnost/těhotenství), Fair (světlovlasý), některé studie navrhují přidání šestého F, Family history (rodinná anamnéza) [1].
- 5F je pomůcka pro zapamatování základních rizikových faktorů:
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Forma asymptomatická[upravit | editovat zdroj]
Konkrement v tomto případě je obvykle náhodným nálezem během UZ vyšetření břicha, jinak je zcela asymptomatický. Cholecystektomie může vest ke vzniku postcholecystektomického syndromu, což znamená přechod do symptomatické formy, a proto je při asymptomatickém průběhu indikována pouze u rizikových skupin pacientů (imunosuprese, DM, pacienti před transplantaci...).
Forma symptomatická[upravit | editovat zdroj]
- Nekomplikovaná
Nekomplikovaná cholelitiáza se může projevovat jako biliární dyspepsie s nespecifickými příznaky – tlak v epigastriu, nauzea, zvracení, říhání, meteorismus a pocit napětí po jídle s tuky.
Dalším typickým projevem je biliární kolika při uzávěru cystiku kamenem - náhlá bolest ve středním epigastriu se šířením do pravého podžebří, s propagaci do zad a bez úlevové polohy, často doprovázena reflektorickým zvrácením (= po zvrácení nenastává úleva). Provokačním momentem může být dietní chyba (záchvat cca za 3-5 hod po jídle bohatém na tuky) a stres, charakteristické jsou také noční záchvaty vzhledem ke snazšímu ucpání cystiku v horizontální poloze. Pozitivní je Murphyho příznak - palpační bolestivost v místě žlučníku při inspiriu.
- Komplikovaná
Komplikovaná cholelitiáza může být doprovázena řadou stavů: cholecystitidou, obstrukčním ikterem, cholangitidou, akutní pankreatitidou, píštělí, hydropsem a empyemem žlučníku atd.
Diagnóza[upravit | editovat zdroj]
- Prostá žlučníková kolika trvá několik hodin.
- Déle trvající bolesti – podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku.
- Obvykle typický klinický obraz, k potvrzení – USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca).
- Perorální cholecystografie, příp. cholangiografie – doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2–3 týdny).
- Přesnou představu o tvaru a uložení nám poskytuje ERCP.
Komplikace[upravit | editovat zdroj]
- Akutní a chronická cholecystitida – různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout, co bylo první;
- Hydrops žlučníku – ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří;
- Choledocholitiáza – menší kameny projdou cystikem, mohou se zablokovat v papile – pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida; …
- Při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – doudenum (biliární ileus při doputování konkrementu k ileocékálnímu přechodu), colon transversum, choledochus, břišní stěna (cholecystokutánní píštěl)
- Karcinom žlučníku
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Vřed, pankreatitida, hepatitida, karcinom žlučníku, distenze hepatálního ohbí colon, dráždivý tračník, subhepatální apendicitida, ledviny, AIM a další.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- Koliku bez infekce léčíme akutně (tedy v první době) klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět).
- Podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin; …).
- První dva dny, do zklidnění čajová dieta.
- Po odeznění záchvatu žlučníková dieta.
- Konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje;
- podávání kys. chenodeoxycholové – rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy.
- Litotrypse – ve srovnání s předchozím má malé výsledky.
- Metoda volby – cholecystektomie – klasicky či laparoskopicky v druhé době;
- má být provedena co nejdříve po průkazu cholelitiázy – tím zmenšíme procento komplikací, počet recidiv kolik.
- je indikována u všech pacientů se symptomatickou cholecystolitiázou
- asymptomatická litiáza naopak není indikací k operaci (kromě výjimek: např. příprava k transplantacím)
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
- Cholelitiáza – video na YouTube.com
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 6.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
- PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 26.5.2010]. <https://www.freewebs.com/langenbeck/HPB.doc>.
- KOULA, Michal. Choroby žlučových cest [přednáška k předmětu Gastroenterologie, obor LEK VŠEOB, 1.LF UK]. Praha. 19.10.2023.
- ↑ BASS, G.A. Symptomatic cholelithiasis has six Fs: a validation of epidemiologically-derived historical predictors. Příspěvek na konferenci 21st Waterford Surgical October Meeting 2011. Waterford. 01/2012. Dostupné také z <https://www.researchgate.net/publication/266159362_Symptomatic_cholelithiasis_has_six_Fs_a_validation_of_epidemiologically-derived_historical_predictors>.