Karcinom prsu

Z WikiSkript

(přesměrováno z Ca prsu)

Maligní nádory prsu představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá. Zdaleka nejčastějším maligním nádorem prsu je karcinom.

Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem ženské populace. Vyskytuje obvykle u pacientek ve věku 60-74 let. U mužů je vzácný a tvoří jen 1% všech případů.[1] Incidence nádoru stále stoupá, hlavně v rozvinutých zemích světa. Mortalita naopak klesá díky úspěšnosti screeningu a podrobné subtypizaci s prohloubením a rozšířením terapeutických možnosti.

Etiologie a rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

Podle etiologie lze vyčlenit tři skupiny nádorů prsu:

  • Sporadické – vyskytují v souvislosti s faktory životního stylu jako obezita, alkohol a rizikové hormonální faktory.
  • Hereditárně podmíněné – u pacientů s dědičnou predispozicí.
  • Familiární formy – ve výsledku kombinace vnějších a dědičných faktorů. Charakterizují se vyšší incidencí než sporadické formy a nepřítomností mutace podílejících se na vzniku hereditárních nádorů.

V tabulce jsou představeny rizikové faktory predisponující ke vzniku karcinomu prsu:

Faktory životního stylu
  • Obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu
  • Alkohol
Hormonální faktory

Vyšší délka expozice estrogenům:

  • Časná menarché (před 12. rokem)
  • Pozdní menopauza (po 50. roku)
  • Menší počet porodů, nuliparita, porody ve vyšším věku, kratší kojení
  • Užívání HAK nebo hormonální substituční léčby delší 10 let, zejměna v případě HAK u pacientek mladších 20 let a pacientek na kombinované terapii estrogen + progesteron
Faktory osobní anamnézy
  • Bílá rasa
  • Vyšší věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85 % nádorů)
  • Duplicitní karcinom (současný výskyt druhého nezávislého nádoru)
  • Cystické adenomy, duktální papilomy a jiné nezhoubné onemocnění prsu
  • Účinky ionizujícího záření (nejčastěji po ozaření hrudníku v rámci terapie Hodgkinova lymfomu)
Genetické faktory
  • Mutace v genech BRCA1/2, TP53, STK11, PTEN, CDH1, PALB2, CHEK2, ATM atd.
  • Výskyt karcinomu prsu v rodině, zejména u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera)

Histopatologie[upravit | editovat zdroj]

Dle toho jestli nádorové buňky prorůstají přes bazální membránu (BM) se rozlišují dvě základní skupiny karcinomu prsu - carcinoma in situ (nádor nezasáhující BM) a invazivní nádory (pronikající přes BM do stromatu).

Carcinoma in situ[upravit | editovat zdroj]

Duktální carcinoma in situ (DCIS) je tvořena maligními buňkami rostoucími ve vývodech, případně vyplňujícími duktulo-lobulární jednotky prsu (tzv. "kancerizace lobulů"). Může vytvářet detekovatelné na mamogramu mikrokalcifikace. Považuje se za prekancerózu a většinou je indikací k chirurgické resekci. Podle přítomnosti jaderných atypií se rozlišuje několik stupňů diferenciace DCIS:

  • high-grade DCIS (DCIS grade 3) - vysoká tendence k malignizací a invazivnímu růstu;
  • low-grade DCIS (DCIS grade 1 a 2) - lepší prognóza, mohou být s centrální nekrózou (grade 2) nebo bez (grade 1).

Lobulární carcinoma in situ (LCIS) primárně vzniká v duktulo-lobulární jednotce a charakterizuje se zmnožením okrouhlých buněk se ztrátou kohezivity. Není považována za přímou prekancerózu, je ale známkou zvýšeného rizika výskytu invazivního karcinomu (nejen lobulárního, ale v podstatě jakéhokoliv typu, a nejen na straně výskytu LCIS, ale i na kontralaterálním prsu).

Invazivní formy karcinomů[upravit | editovat zdroj]

Nejčastější formou invazivního karcinomu prsu je invazivní duktální karcinom IDC (nebo také NOS, not otherwise specified). Jde o heterogenní skupinu nádorů, která zahrnuje spoustu subtypů s různým histologickým vzhledem, genovou expresí a prognózou. Často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza. Ve 70% případů IDC/NOS je hormonálně dependentní.

Druhým nejčastějším typem je invazivní lobulární karcinom (ILC). Pro něj je typická ztráta soudržnosti buněk v souvislosti se snížením expresi E-cadherinu v buňkách nádorů. V anglické literatuře se histologický vzhled buněk ILC označuje jako "Indian file pattern", v Česku se vyskytuje pojem "fenomén husího pochodu". ILC má tendenci k metastazování do atypických míst (serózní blány, meningy, ovarium, retroperitoneum). Asi z 90% je hormonálně pozitivní. Je hůře detekovatelný zobrazovacími metodami, v době diagnózy často má metastázy v uzlinách.

Klinické projevy[upravit | editovat zdroj]

Makroskopicky viditelná bulka na prsu, deformita a vtažení bradavky
  • Nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u 75 % je to první projev choroby);
  • optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii;
  • jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %), vtažení kůže či bradavky (5 %), výtok (2 %), povrchové změny na bradavce (1 %);
  • zvětšení axilárních uzlin – regionální šíření;
  • při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti,...
  • paraneoplaziedermatomyozitida, neuromuskulární syndrom, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních metastázích.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Klinické vyšetření:[upravit | editovat zdroj]

  • pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza;
  • pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru;
  • pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci;
  • četnost nálezu karcinomů v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47 %), bradavka (22 %) a HVK (14 %), dolní kvadranty jen málo;
  • palpace uzlin axilárně, nad klíčkem.

Zobrazovací metody:[upravit | editovat zdroj]

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v senologii.
  • dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90 %;
    • nález – bývají patrné mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji;
    • USG – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specifitu, u žen pod 40 let má přednost;
    • CT, MRI, méně – duktografie, PET.

Biochemické vyšetření:[upravit | editovat zdroj]

  • standard – jaterní testy, urea, kreatinin, elektrolyty, …
  • tumor markery – CEA, CA 15-3, TPA;
  • mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu; předpokládá se vliv estrogenu a progesteronu na růst nádoru
  • molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam);
  • biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru;
  • histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková).

Screening:[upravit | editovat zdroj]

  • včasná diagnostika je základem úspěšné léčby;
  • mamografický screening u žen od 45 let (1x za dva roky)[2].

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu.

Chirurgická léčba[upravit | editovat zdroj]

  • Od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …);
  • dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují;
  • další varianta – sentinelová uzlina;
  • záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie;
    • nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace;
  • také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie;
  • u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe.

Radioterapie[upravit | editovat zdroj]

  • Karcinom má omezenou radiosenzitivitu;
  • je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací;
  • dává se tedy adjuvantně;
  • brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků;
  • paliativní léčba – při kostních metastázách.

Chemoterapie[upravit | editovat zdroj]

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)
Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)
  • Karcinom prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace;
  • základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotrexát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny;
  • monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou;
  • adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm;
  • neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů;
  • paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití.

Hormonální léčba[upravit | editovat zdroj]

  • Adjuvantně, neoadj. i paliativně;
  • u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická.
  • SERM - Tamoxifen
  • Inhibitory aromatázy - redukce syntézy ženských pohlavních hormonů

Biologická léčba[upravit | editovat zdroj]

  • Inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • ZIKÁN, Michal, et al. Onkogynekologie. 1. vydání. Maxdorf, 2024. s. 19. ISBN 978-80-7345-786-0.
  • ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. ISBN 978-80-271-2005-5.
  • ZÁMEČNÍK, Josef, et al. Patologie. 1. vydání. Praha : LD, s.r.o. - Prager publishing, 2019. 915 s. sv. 3. ISBN 978-80-270-6457-1.

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2018-01-06]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. ISBN 978-80-271-2005-5.
  2. Česká republika. Vyhláška 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. 2010. s. 10 §4 písm. i. Dostupné také z URL <http://www.mamo.cz/res/file/legislativa/vyhlaska-3-2010.pdf>.