Akutní lymfoblastická leukémie

Epidemiologie

Jedná se o nejčastější nádorové onemocnění u dětí mladších 15 let (25 %) s vrcholem incidence mezi 2.–5. rokem, v 30 % se vyskytuje u dětí starších 10 let a v 5 % u kojenců. Výskyt v dospělosti činí jen 20 % u akutních leukémií. Prognosticky se zásadně liší u dětí a dospělých. U dětí dochází v 95 % k remisi a celkově přežívá 80 %, u dospělých nastává remise v 60–85 % a přežití je menší než 50 %.

Etiologie a patogeneze

Příčinou vzniku akutní lymfoblastické leukémie je genetický zvrat v prekurzoru z B buněk (B prekuzorová akutní lymfoblastická leukémie – BCP-ALL 85 %) nebo z T buněk (T-ALL 15 %). K leukémickému zvratu dochází v kostní dřeni, ze které se díky jejímu dobrému cévnímu zásobení může šířit do všech orgánů a tkání v těle. U leukémií vznikajících v kojeneckém věku a mezi 2.–5. rokem dochází k první mutaci buňky často již během nitroděložního vývoje, druhá genetická změna nastává již postnatálně, nejspíše jako odpověď organismu na bakteriální či virové infekce. Mezi vyvolavatele infekcí řadíme viry HTLV-1 a EBV. Mezi další prokazatelné faktory způsobující ALL patří ionizující záření. K dosud neprokázaným, ale vysoce pravděpodobným, faktorům dále patří některé chemikálie, zejména benzen.

Klinický obraz

Klinická symptomatologie
Obraz u dětí	Obraz u dospělých
prvním příznakem bývají často tonzilitída, bronchitída doprovázené horečkami	anémie, trombocytopenie, neutropenie
třetina dětí má stěhovavé bolesti kostí, DK, ramenního kloubu a páteře	v polovině případů lymadenopatie
u T-ALL nacházíme nádor mediastina (manifestace jako syndrom HDŽ)	v polovině případů hepatosplenomegalie
urátová nefropatie (ucpání ledvinových kanálků uráty při rozpadu leukemických blastů), často však vzniká až po zahájení léčby	v 10 % leukemická infiltrace CNS, manifestace nitrolební hypertenze (bolest hlavy, nauzea, zvracení, edém papily ) nebo paréza n. facialis, infiltrace varlat (tuhé nebolestivé zvětšení jednoho nebo obou varlat)

Diagnostika

V krevním obrazu nacházíme normocytární anémii, neutropenii, trombocytopenii.
Mikroskopické a aspirační vyšetření kostní dřeně – nacházíme 80–90 % lymfoblastů.
Průtokovou cytometrií detekujeme přítomnost povrchových molekul a cytoplazmatických antigenů na leukemických buňkách ( určíme klasifikaci dle kritérií EGIL – European group for the Immunological Characterization).
Cytochemicky prokazujeme v lymfoblastech přítomnost myeloperoxidázy.
Molekulárně geneticky – detekce Ph chromosomu (translokace 9,22), fúzní gen TEL-AML1 (translokace 12,21) – 25 % dětí s BCP-ALL, významná hyperploidie nebo hypoploidie.
RTG hrudníku – k průkazu nádoru mediastina.
RTG skeletu – osteoporóza, osteolytická ložiska či osteosklerotická ložiska, projasnění v metafýzách dlouhých kostí, periostóza, kompresivní fraktury obratlů.
Pro diagnózu je nutná přítomnost více než 25 % blastů v kostní dřeni.

Akutní lymfoblastická leukémie

Diferencionální diagnostika

•  Aplastická anémie,
•  infekční mononukleóza (hepatosplenomegalie, atypický obraz bílých krvinek),
•  juvenilní revmatoidní artritída (bolesti kostí),
•  akutní myeloidní leukémie,
•  myelodysplastický syndrom,
•  nonhodgkinský lymfom.

Terapie

Akutní lymfoblastická leukémie je vysoce chemosenzitivní nemoc u dětí. V důsledku špatných výsledků léčby u dospělých dochází k léčebnému přístupu po vzoru dětských protokolů. Délka chemoterapie trvá obvykle 2 roky. Hlavním cílem chemoterapie je, aby došlo k vymizení blastů z kostní dřeně a mimodřeňových prostor. Během chemoterapie rozlišujeme fázi indukční (asi měsíc trvající, která vede k remisi), fázi konzolidační (udržovací – trvající několik měsíců) a fázi pozdní indukce (obdoba reindukce). Mezi cytostatika která používáme, řadíme kortikosteroidy (prednison a dexamethason), aspargináza, antracyklinová cytostatika (daunorubicin a doxorubicin), cyklofosfamid, methotrexát a merkaptopurin. Intrathekální podání methotrexátu nám slouží k profylaxi leukémické infiltrace CNS.

Genetické změny blastů u dětí a odpověď na léčbu
Vysoká odpověď	Nízká odpověď
děti ve věku 1–5 let s leukocytózou 20 × 109/l, dobře reagující na iniciální chemoterapii	děti s Ph chromosomem
děti s nálezem fúzního genu TEL-AML1	kojenci s leukémií s MLL přestavbou
děti s hyperploidií nad 50 chromosomů	pacienti s hypoploidií pod 45 chromosomů nebo u hyperleukocytózy 100 × 109/l

U dětí s Ph⁺ALL se používá kombinace chemoterapie s cílenou léčbou inhibitorů tyrosinkinázy (imatinibem). Po dosažení remise můžeme zvolit u tohoto typu postižení i allogenní transplantaci.

Komplikace chemoterapie

• Syndrom lýzy nádoru (renální selhání),
• krvácení do mozku při trombocytopenii,
• bakteriální sepse nebo systémové mykózy,
• febrilní neutropenie (pokles neutrofilů pod 0,5*10⁹/l.

Odkazy

Související články

• Leukemie
• Akutní myeloidní leukemie
• Chronická myeloidní leukemie
• Chronická lymfatická leukemie
• Leukemie z vláskových buněk

Zdroje

• LEBL, Jan. Klinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén : Karolinum, 2014. ISBN 9788074921315.

• ČEŠKA, Richard a Vladimír TESAŘ, et al. Interna. 132. vydání. Praha : Triton, 2012. ISBN 9788073876296.