Syfilis

Syfilida (příjice, lues) je infekční, systémové onemocnění s charakteristickým průběhem střídání příznakového a bezpříznakového období.

Může postihnout prakticky kteroukoli tkáň či orgán a neléčené onemocnění může být příčinou smrti či invalidity. Infekce může být přenesena na plod (časná a pozdní kongenitální syfilis).

Charakteristika

Soubor:Treponema Pallidum.jpg

Spirocheta Treponema pallidum.

• dnes neurologické projevy příjice pro široce dostupnou léčbu relativně vzácné
• rizikové skupiny: narkomané, nemocní s AIDS
• u neléčené lues se ve 25 % objeví akutní syfilitická meningitis nejdříve 6 měsíců od primoinfekce
  • působí ji meningeální invaze Treponema pallidum (spirocheta citlivá na vlivy vnějšího prostředí)
  • mozkový parenchym nepostihuje
• za 5–15 let od nákazy se objeví u některých neléčených obliterující endarteritis (syphilis meningovasculosa), chronická subpiální meningitis (syphilis spinalis), optická atrofie, gumma
• s latencí 15–20 let u 7 % neléčených dochází k metaluetickému postižení – progresivní paralýza, tabes dorsalis
• infekční je syfilis od primoinfekce do konce 2. roku onemocnění

Patogeneze

• získaná syfilis se přenáší kůží a sliznicí (pohlavní styk)
• infekční je stadium primární a sekundární
• různě dlouhému období latence předchází terciární starium (neinfekční)
• kongenitální syfilis získá dítě od infikované matky v děloze transplacentárně

1. stadium

• primární vřed (ulcus durum), zduření spádových uzlin
• inkubace cca 21 dní
• klinický obraz:

Ulcus durum – nejprve plochá papula měnící se postupně v erozi a vřed; vyvýšené okraje, temně červená spodina; palpačně (v rukavicích!) tuhý vřed s indurovanými okraji, nebolestivý

Regionální lymfadenitida – vzniká za 1–2 týdny, uzliny zvětšené, nebolestivé, zarudlé

2. stadium

• do 2 let
• kožní exantém – makuly či papuly 0,5–1 cm, červené, mohou být kryté šupinou

• condylomata lata – papuly až hrboly, červené nebo barvy kůže
• leucoderma syphiliticum – depigmentace na krku

• hepatitis, lymfadenitis (trvá 2–8 týdnů), od 6. měsíce v 25 % příznaky neurologické – akutní syfilitická meningitida
• na sliznicích enantém (sliznice úst, genitálu)
• vlasy – alopecia areolaris (difuzní alopecie ve kštici a vousech, ztráta řas a laterální třetiny obočí)

3. stadium

Model hlavy pacienta se 3. stádiem syfilis.

• pozdní a neinfekční po různě dlouhé latenci
• gumma – ostře ohraničený hrbol, lividně červený, palpačně tuhý, v centru kolikvuje

• obsah perforuje navenek, vzniká vřed a vytéká vazká žlutavá tekutina
• hojí se depigmentovanou jizvou

• v 7 % příznaky neurologické – paralysis progressiva, tabes dorsalis
• kůže – syfilis noduloulcerosa:

• papuly a hrboly splývající do ložisek temně červené barvy, hojí se v centru atrofickou pigmentovou jizvou
• na extenzorech, zádech a na obličeji

Diagnostika

• klinický obraz, anamnéza
• nepřímá diagnostika – sérologické vyšetření protilátek:
  • netreponemové testy (VDRL, RRR) – prokazují nespecifické antikardiolipinové protilátky („reaginy“)
  • treponemové testy (TPHA, FTA, ELISA,...) – prokazují specifické protilátky proti antigenům Treponema pallidum
  • Nespecifické protilátky po účinné léčbě během týdnů až měsíců vymizí, ale specifické IgG zůstávají detekovatelné dlouhodobě.
• přímá diagnostika:
  • vyšetření v zástinovém mikroskopu
    • základní, standardní vyšetření při podezření na specifickou lézi na kůži nebo sliznici
    • umožňuje vyšetřit serózní exsudát z lézí, mozkomíšní mok, amniovou tekutinu apod.
  • PCR (polymerázová řetězová reakce)
  • přímý imunofluorescenční průkaz antigenů (DFA-TP) – nákladné, u nás nedostupné
  • histopatologické vyšetření (impregnace stříbrem) – zdlouhavé a zatížené řadou artefaktů
• diagnóza se opírá o vyšetření protilátek v séru + likvoru
• v likvoru je lymfocytární pleocytóza, proteincytologická asociace, zmnožení gamaglobulinů
• falešně pozitivní je někdy TBC, leptospiróza či některé nádory

Sérologická vyšetření

• RRR (rychlá reaginová reakce) neboli RPR (rapid plasma reagin) – levný screeningový test
  • mikroflokulační reakce, kde antigenem je kardiolipin smíšený s cholesterolem a lecitinem
  • kardiolipin je fosfolipid (hapten) obsažený v membráně Treponema pallidum, ale i u jiných bakterií a také v mitochondriích
  • protilátky proti kardiolipinu produkované při syfilis nazývají „reaginy“
  • při setkání antigenu s protilátkami dochází k tvorbě shluků
  • může být falešně pozitivní, proto je pozitivitu potřeba potvrdit např. testem TPHA
• VDRL (Veneral disease research laboratory) mikroskopický test
  • lze užít k vyšetření séra i likvoru
• TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) nebo MHA-TP (mikrohemaglutinace T. pallidum) – levný screeningový test
  • antigenem je T. pallidum ssp. pallidum Nichols (tzv. Nicholsův kmen) vázán na kuřecí erytrocyty
  • při setkání tohoto antigenu s protilátkami v séru dochází k aglutinaci
  • citlivost TPHA u primární syfilis je 69–90 %, u sekundární syfilis 100 % a později kolem 97 %. Specificita je nejméně 98 %
• FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody – absorbed)
  • umožňuje diagnostiku již od 2. až 3. týdne syfilis
  • antigenem je Nicholsův kmen T. p. pallidum
  • využívá se tzv. sorbent, kterým se ze séra pacienta odstraní zkříženě reagující protilátky
  • pacientovy protilátky se označí fluorescenčním barvivem a při reakci s antigenem světélkují
  • hodnocení imunofluorescenční reakce je subjektivní
  • bývá falešně pozitivní při systémovém lupus erythematosus
• ELISA
• Westernblot (WB)
• dříve se používal Nelsonův(-Mayerův) Treponema pallidum imobilizační test (TPIT)

Klinický obraz

• nejčastěji se setkáváme s postižením hlavových nervů, které je typické pro všechna stadia
• Argyll–Robertsonovy zornice (anizokorické, nápadně úzké, zneokrouhlené, nereagují na osvit při zachovalé reakci na konvergenci) – příčina: léze n.III nebo přímo mezencefala
• edém papil následuje atrofie n.II a oslepnutí
• hluchota je důsledek léze n.VIII

Léčba

• penicilin je kauzální léčbou všech stadií nemoci
• všechny formy syfilis jsou léčitelné, výsledky tím lepší, čím dříve je penicilin podán
• Penicilin G i.v. 2–4 MIU po 4 hod. 10–14 dní
• Prokainpenicilin G i.m. 2–4 MIU (a probenecid 500 mg/6 h) po 24 hod. – celkem 15 dní
• Pendepon (benzathini benzylpenicilin) i.m. 2–4 MIU každých 7 dní po 3 týdny
• Herxheimerova reakce – horečka a tachykardie v počátku léčby, odezva organizmu na endotoxin z rozpadlých spirochet, reaguje příznivě na léčbu kortikoidy
• při přecitlivělosti na penicilin → p.o. erytromycin nebo tetracyklin po 30 dní
• tabické krize (viz dále) ovlivní zčásti atropin

Akutní syfilitická meningitida

• první projev neléčené neurolues, má 3 formy:

1. asymptomatická – většina, ukáže jen náhodný nález v likvoru po lumbální punkci
2. aseptická – únava, meningeální syndrom, horečnatý exantém
3. akutní bazální – hydrocefalus, léze hlavových nervů (n. VII, VIII), edém papil n. II

• mok: lymfocytóza 100–1000 buněk/mm³, zvýšená bílkovina 0,5–2 g/l, cukry snížené, RRR+
• léčba: 1. a 2. stadium – penicilin

Pozdní neurologické následky neléčené syfilis

• vzácné
• u neléčených nejdříve za 5 let od nákazy v období latence

Meningovaskulární syfilis (za 5–10 let)

• obliterující endarteritis působí cévní mozkové příhody
• granulace na bazi mozku působí parézy hlavových nervů

Spinální syfilis (za 10–15 let)

• mícha je postižena subpiálně chronickou meningitidou
• radikulární bolesti, atrofie svalstva horních končetin, paraplegie

Optická atrofie (za 10–15 let)

• chronická meningitis a subpiální nekróza výlučně kolem n. II jedno- i oboustranně
• zužuje se zorné pole
• likvor je u neléčené syfilis s pozdními neurologickými následky vždy týž: lymfocytární pleocytóza 100/mm³, zvýšený protein a gamaglobuliny, pozitivní sérologie
• penicilin je lék volby

Paralysis progressiva (za 15–20 let)

• subakutní meningoencefalitis s převážně frontálním postižením
• dnes velmi vzácná
• neurastenie → poruchy afektivity (manie), koncentrace, chování, úsudku a paměti → progresivní demence – preparalytické stadium
• paralytické stadium – + příznaky kortikospinální, extrapyramidové, myoklonus, příp. Argyll-Robertsonova zornice, dysartrie, epilepsie → končí rozpadem osobnosti a celkovým marazmem, náhlá smrt – ictus paralyticus
• nejčastěji – megalomanská forma – velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma – obraz postupující demence, Lissauerova forma – neurologická symptomatologie, likvorová paralýza – nález v likvoru, bez klinického projevu
• dg: séropozitivita – treponemové reakce (TPHA,TPI)
• mok: lymfocytární pleocytóza 50/mm³, bílkovina 0,5–2 g/l, gamaglobuliny +++, RRR+
• pitva: atrofie mozk. kůry, ztluštění plen, kolem cév infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, bujení mikroglie, degenerace neuronů
• penicilin u 40 % nemocných zastaví progresi (dříve Wagner-Jauregg – malarioterapie)

Tabes dorsalis (za 15–20 let)

• atrofie zadních provazců a kořenů míšních
• zánět probíhá na dorzu míchy jako chronická progresivní meningitis
• velmi vzácná
• ataxie, poruchy rovnováhy, hyporeflexie, lancinující bolesti dolních končetin, změny trofiky a zornic
• tabické krize = viscerální koliky věrohodně napodobující náhlou příhodu břišní – bolest, nauzea, zvracení, tenezmy, průjem
• záchvaty palčivých parestesií postihují často n. ischiadicus a n. ulnaris
• inkontinence, impotence, necitlivost genitálií
• nebolestivé deformity kloubů, trofické vředy na noze (malum perforans) jsou důsledkem traumat z chybějící propriocepce, bez naděje na zlepšení
• likvor je blíže normě než u progresivní paralýzy, RRR je až ve 30 % negativní
• syfilitická gumma je extrémně vzácná, jako infiltrativní ohraničený zánět postihuje kromě mozku i další orgány, např. játra

Keratitis profunda

Kongenitální syfilis

• transplacentární infekce působí malformace vedoucí až k potratu či porodu mrtvého dítěte
• Hutchinsonova trias: soudkovité řezáky, keratitis profunda, hluchota
• sedlovitý nos, šavlovité tibie
• syphilis congenita tarda se objevuje později, často bez příznaků I. a II. stadia

 Podrobnější informace naleznete na stránce Vrozená syfilis.

Syfilis kostí

• vzácná
• adnátní (vrozená) syfilis: osteochodritis růstových plotének dlouhých kostí, reaktivní periostitis (zdvojení kostní linie)
• získaná syfilis: negumózní periostitis s postižením lebky a tibie / gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitis destruktivního charakteru (defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlů)

Odkazy

Související články

• Lues connata
• Vrozená syfilis
• Získaná syfilis

Použitá literatura

• SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.

• POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. s. 297-299. ISBN 978-80-7262-494-2.

• DOSTÁL, Václav, et al. Infektologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2.