Celková anestetika (farmakologie)

Celková anestetika jsou látky navozující celkovou anestezii, tj. reverzibilní stav vyznačující se bezvědomím, amnezií, analgezií, svalovou relaxací, udržením fyziologické stability a sníženou odpovědí na chirurgický stres.

Mechanismus účinku

Celková anestetika představují natolik heterogenní skupinu léčiv, že je mechanismus jejich účinku vysvětlován hned dvěma teoriemi.

Lipidní teorie

Lipidní nebo také biofyzikální teorie pokládá za základní předpoklad celkově anestetického účinku vysokou lipofilii. Touto teorií se vysvětluje účinek především inhalačních anestetik, jejichž účinek stoupá se vzrůstají lipofilií.

Lipofilní látky mají tendenci se koncentrovat v hydrofobní vrstvě buněčných membrán a tím ovlivňovat jejich propustnost. Tímto mechanismem snižují dráždivost a vodivost a navozují anestezii.

Proteino-receptorová teorie

Další teorií je proteinová, receptorová, proteino-receptorová nebo také biochemická. Je aplikovatelná především na intravenózní anestetika a dle ní je podkladem anestezie interakce léčiva s receptory.

Ve středu zájmu této teorie stojí receptory asociované s iontovými kanály, především GABA A (inhibiční), NMDA (receptor pro glutamát, typ N-methyl-D-aspartát – excitační), N-receptor nebo receptor pro glycin (inhibiční).

Stadia celkové anestezie

Tato stadia můžeme pozorovat při použití inhalačních anestetik, i když skutečně dobře patrná byla jen při anestezii za použití éteru, při dnešních anestetických postupech jsou málo zřetelná – hlavně stadium II.

I. stadium: období analgezie – Pacient ztrácí vědomí a je sníženo vnímání bolesti.

II. stadium: období excitace – Pacient je v bezvědomí, řada reflexů je však zesílena, motorický neklid; v tomto stadiu je největší riziko smrti na zástavu srdce

III. stadium: období chirurgické anestezie – Začíná znovuobjevením pravidelného dýchání a končí zástavou spontánního dýchání; svalový tonus se snižuje, spontánní pohyby mizí, s prohlubující se anestezií mizí veškeré reflexy.

IV. stadium: období míšní deprese – útlum vazomotorického respiračního centra, smrt může nastat do několika minut.

Inhalační anestetika

Jsou plynné látky nebo těkavé kapaliny, jejichž farmakokinetika je velmi specifická.

Farmakokinetika

Účinek celkových inhalačních anestetik prakticky ovlivňuje absorpce, distribuce a eliminace. Dnes používané látky se prakticky nemetabolizují a jsou eliminovány plícemi v nezměněné podobě. U většiny celkových anestetik je tato vlastnost, tedy nepatrná metabolizace, vyloženě žádoucí, jelikož bývají biotransformovány na toxické produkty (chloroform).

Faktory ovliňující farmakokinetiku jsou dány vlastnostmi dané látky (především fyzikálně-chemickými) a dále fyziologickými aspekty:

S vlastnostmi látky souvisí:

• rozdělovací koeficient krev/plyn – tedy jinak řečeno rozpustnost v krvi; zde platí, že čím je látka v krvi rozpustnější, tím je distribuce pomalejší, je tedy pomalejší nástup a i odeznění účinku;
• rozdělovací koeficient olej/plyn – tedy rozpustnost v lipidech; zde lze říci, že čím bude naše anestetikum liposolubilnější, tím účinnější bude, jelikož se mu v CNS bude líbit, stejně tak ochotně se však bude distribuovat do tukové tkáně.

Fyziologickými faktory ovlivňující účinek anestetika jsou potom:

• plicní ventilace;
• srdeční výdej, který ovlivňuje průtok krve plícemi.

Těkavé organické kapaliny

Prvním celkovým anestetikem byl éter (přesněji dietyléter). Jeho význam je dnes spíše historický. Navozuje anestezii se silnou analgezií a myorelaxací. Nežádoucí účinky jsou však značné: často vyvolává zvracení a stimuluje bronchiální sekreci. Výhodou je nízká cena, nevýhodou potom vysoká výbušnost.

Dnes jsou především používány halogenované deriváty. Jejich předností je, že nejsou hořlavé ani ve směsi s kyslíkem. Nástup účinku mají pomalejší než anestetika intravenózní.

Halotan

• Účinné anestetikum, slabé myorelaxans a analgetikum; vhodný pro udržení anestezie, má tokolytické vlastnosti.
  • farmakokinetika: pomalý nástup účinku, akumulace v tukové tkáni, z 20 % metabolizován na toxickou trifluoroctovou kyselinu.
  • účinky na kardiovaskulární systém a dýchání: hypotenze v důsledku vazodilatace, která není následovaná tachykardií, zcitlivuje myokard na působení katecholaminů.
  • Ostatní nežádoucí účinky: hepatotoxicita, maligní hypertermie, u dětí jsou nežádoucí účinky nízké, proto je vhodnou volbou.

Isofluran

Je v současné době nejpoužívanějším inhalačním anestetikem, v závislosti na dávce nastává hypotenze, srdeční frekvence je lehce zvýšena.

• Oproti halotanu je z 99 % vylučován plícemi, takže není hepatotoxický, a nezpůsobuje zcitlivění myokardu na katecholaminy.

Desfluran

Se svými vlastnostmi blíží isofluranu, jen je přechodně tachykardizující.

Sevofluran

Také má vlastnosti jako isofluran, tachykardizující není, používá se i k indukci anestezie.

Anorganické plyny

Oxid dusný (N₂O, rajský plyn)

• Plyn bez barvy a zápachu, nehořlavý, musí se podávat ve směsi s kyslíkem.
• Účinky: rychlé navození a probuzení z anestezie, ta je však slabá, a proto se musí používat v kombinacích; je silně analgetický a mírně euforizující.
• Vliv na kardiovaskulární systém a dýchání: srdeční funkci nesnižuje a na dýchání má malý vliv, ale snižuje odpověď organismu na hypoxii.

Xenon

Xenon je prostý nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém, jeho anestetická účinnost však není velká a hlavně je velice drahý.

Intravenózní anestetika

Intravenózní anestetika nacházejí uplatnění především při krátkých výkonech vyžadujících anestezii, jsou používána na úvod do inhalační anestezie nebo při kontraindikaci inhalačních anestetik při tzv. TIVA − totální intravenózní anestezii.

Rychle se dostávají do mozku, anestezie nastává během desítek sekund a její ukončení je zapříčiněno redistribucí z CNS, nikoli metabolizmem.

Thiopental

• Levné anestetikum s rychlým nástupem účinku, postrádá analgetický a myorelaxační účinek.
• Farmakokinetika: účinek nastupuje do 30 sekund a trvá 5–10 minut, po odeznění účinku trvá stav oblouznění (pobarbiturátová kocovina).
• Účinek na kardiovaskulární systém a dýchání: snižuje krevní tlak, ale zvyšuje srdeční frekvenci, vede k bradypnoe v důsledku útlumu dýchacího centra.
• nežádoucí účinky – nauzea, zvracení, při opakovaném podání dochází ke kumulaci.

Propofol

• Anestetikum podobné thiopentalu, oproti němu má však řadu výhod; má antiemetické vlastnosti.
• Farmakokinetika: rychlý nástup účinku, ten trvá 4–8 minut, po probuzení však na rozdíl od thiopentalu nenastává stav oblouznění.
• Účinek na kardiovaskulární systém a dýchání: způsobuje pokles krevního tlaku, srdeční frekvenci zvyšuje méně než thiopental.
• nežádoucí účinky: křečové stavy při probouzení

Etomidát

• Je intravenózní anestetikum profilem podobné thiopentalu, je však vhodný u pacientů s onemocněním kardiovaskuláního systému.
• Farmakokinetika: účinek trvá 4–8 minut.
• Účinek na kardiovaskulární systém a dýchání: vliv na kardiovaskulární systém je minimální a ovlivnění dýchání je taktéž menší než u thiopentalu.
• Nežádoucí účinky: myoklonické záškuby, útlum syntézy kortikosteroidů, nauzea, zvracení.

Midazolam

• Je benzodiazepin s myorelaxačními, anxiolytickými, antikonvulzivními a amnestickými účinky, postrádá však účinky analgetické; dá se použít k úvodu i udržení anestezie; výhodou je možnost použití flumazenilu (specifického antagonisty benzodiazepinů).
• Farmakokinetika: účinek nastupuje pomaleji než u thiopentalu.
• Účinek na kardiovaskulární systém a dýchání: riziko kardiovaskulárního a dechového útlumu je velice nízké.

Ketamin

• Je inhibitor NMDA-receptoru a vyvolává disociativní anestezii = stav, kdy je talamokortikální systém inhibován, ale limbický systém stimulován; to má za následek navození hypnotického stavu, ale nikoli ztrátu vědomí; charakteristická je amnesie a analgezie, ale spontánní dýchání a vyšší tonus svalstva.
• Farmakokinetika: nástup účinku trvá asi 2 minuty, účinek trvá 10–15 minut; podání nemusí být pouze i.v., ale můžeme využít také pro celková anestetika exotických cest podání, jakými jsou p.o., rektální či intranazální podání.
• Účinek na kardiovaskulátní systém a dýchání: je jediným celkovým anestetikem, které zvyšuje srdeční frekvenci a krevní tlak a netlumí dýchání, což se dá využít u šokových a hypovolemických stavů.
• Nežádoucí účinky: nepříjemné živé sny až halucinace − jsou sníženy současným podáním benzodiazepinů.

Premedikace a další léčiva

Cílem dnešní premedikace je především anxiolýza, nikoli potlačení nežádoucích účinků anestetik.

• benzodiazepiny jako anxiolytika,
• antihistaminika k prevenci anafylaktických reakcí,
• anticholinergní látky zabraňují vzniku reflexní bradykardie,
• H₂-antagonisté, antacida, prokinetika, jež zabraňují refluxu a následné aspiraci,
• α₂-mimetika zlepšují stabilitu kardiovaskulárního systému a přispívají k sedaci a anxiolýze,
• neuroleptika spolu s opioidy slouží k navození neuroleptanalgezie, stavu sedace, analgezie a amnezie, ne však bezvědomí – pacient je schopen spolupráce,
• opioidy pak používáme při bolestivých zraněních.

Odkazy

Externí odkazy

• Anestezie s Target Controlled Infusion – interaktivní algoritmus + test

Související články

• Psychofarmaka
• Celková anestezie
• Anestezie (pediatrie)
• Inhalační anestezie (pediatrie)
• Anestetika (zubní lékařství)
• Lokální anestetika (farmakologie)

Použitá Literatura

• MLADĚNKA, Přemysl. Celková anestetika - seminář [přednáška k předmětu Farmakologie, obor Farmacie, FaF HK UK v Praze]. Hradec Králové. 11.5.2011. 

• LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-373-0.