Anestetika (zubní lékařství)

Lokální anestetika jsou látky, které blokují vznik a vedení vzruchu ve všech vzrušivých tkáních. LA způsobí pokles propustnosti Na⁺ kanálů jejich blokádou na membránách nervů a tudíž dojde k narušení depolarizace a zabránění vzniku akčního potenciálu.

Vlastnosti ideálního anestetika

• Snadná penetrace do tkání.
• Reversibilní účinek.
• Rychlý nástup po aplikaci.
• Malá toxicita.
• Bez alergenních účinků, nedráždivost.
• Rychlá metabolizace v organismu bez toxických metabolitů.

Faktory ovlivňující účinnost anestetika

pH prostředí

• Kyselé prostředí vznikající při zánětu zhoršuje účinek anestetika. (Opožděný nástup, neúplná analgezie, rychlejší odeznění účinku), protože:
  • Kyselé prostředí snižuje tvorbu neionizované frakce LA a tím pokles schopnosti pronikat do tkání.
  • Zánětlivý exsudát inhibuje efekt LA.
  • Hyperemie a vazodilatace v oblasti zánětu vede k rychlejšímu odplavování LA do oběhu.

Disociovatelnost LA

Koncentrace

• S rostoucí koncentrací je i rychlejší nástup účinku, avšak roste riziko toxických účinků na organizmus. Obvykle jsou stomatologická anestetika ve 2–4% roztocích.

Rozpustnost v tucích

• 90 % nervové membrány je tvořeno lipidy, s liposolubilitou LA roste i jeho účinek.

Schopnost vázat se na proteiny

• 10 % nervové membrány je tvořeno proteiny, vytvořením vazby s touto bílkovinnou složkou zabraňuje úniku LA do oběhu a prodlužuje dobu účinku LA.

Místo aplikace LA

• Vaskularizovaná tkáň zhoršuje účinek. Nedeponujeme LA do ložiska zánětu, do abscesu, do cévy.

Množství LA

Tlak – anestetikum lépe účinkuje, je-li v místě depozice natlakováno (malý prostor).

Čas podání – v rámci cirkadiánního rytmu nejdéle účinkuje od 15 do 17 h, nejkratší výdrž má v noci a časně ráno.

U kuřáků častěji selhává.

Degradace probíhá v játrech za účasti pseudocholinesterázy. Eliminaci z organizmu zajišťují ledviny.

Rozdělení

Esterová anestetika

• Jediným zástupcem esterových přirozených anestetik je kokain. Má dobré anestetické i vazokonstrikční účinky. Způsobuje závislost jako návyková droga. Používá se v ORL, kde je součástí Hirschova roztoku - znecitlivuje a zároveň způsobuje oplasknutí nosní sliznice.
• Mezi syntetická esterová anestetika patří: prokain, tetrakain, chlorprokain a benzokain. Prokain je málo toxický ale špatně prostupuje tkáněmi, tetrakain působí pomalu, chlorprokain působí krátce a benzokain je velmi toxický (používá se jen povrchově). Jsou to estery kyseliny paraaminobenzoové.

• Metabolizují se jak v játrech i v plazmě pomocí pseudocholinesterázy.
• Degradační produkt PAB může způsobit alergickou reakci.
• Vyšší plazmatická koncentrace může způsobit:
  • zpomalení vedení SA uzlu,
  • vazodilataci s následnou hypotenzí,
  • svalové záškuby až tonicko-klonické křeče.
• Nezpůsobují však maligní hypertermii.

Amidová anestetika

• Mezi amidová anestetika patří: artikain, lidokain, trimekain, prilokain, cinchokain, bupivakain a mepivakain.
• Obecně mají delší dobu účinku než esterová anestetika.
• Jsou pomalu odbourávána pouze v játrech (CYP450).
• Alergie se vyskytují jen zřídka.
• Vyšší plazmatická koncentrace může způsobit:
  • zpomalení vedení SA uzlu,
  • vazodilataci s následnou hypotenzí,
  • svalové záškuby až tonicko-klonické křeče.
• Mohou způsobit maligní hypertermii.

Farmakokinetika a dynamika

• Vstřebání látky do oběhu závisí především na způsobu podání, prokrvení tkáně a vazodilatačních/vazokonstrikčních vlastnostech anestetika.
• U slizniční aplikace dochází k nejrychlejšímu průniku do oběhu z tracheální sliznice, pomaleji z orofaryngeální oblasti a nejdelší poločas mají v jícnu.
• Injekční podání – v závislosti na vaskularizaci a vlastnostech anestetika.

Přísady anestetik

Vazokonstrikční přísady

• Adrenalin – jediná vazokonstrikční přísada lokálních anestetik registrovaných v ČR.
• Noradrenalin
• Oktapresin (syntetický vazopresin)

Význam:

• zpomalují rychlost vstřebávání anestetika;
• prodlužují dobu působení anestetika;
• snižují množství spotřebovaného anestetika;
• snižují riziko toxické reakce;
• snižují krvácení.

Adrenalin se používá většinou v koncentraci 1:200 000 (tj. 1 mg/200 ml = 5 ug/ml).

U predisponovaných pacientů je riziko vzestupu krevního tlaku, tachykardie, srdeční arytmie.

Pacienti s těmito chorobami považujeme za rizikové

• hypertenze,
• srdeční onemocnění,
• tyreotoxikóza,
• dekompenzovaný diabetes mellitus,
• glaukom,
• rizikové těhotenství,
• terapie některými antidepresivy (inhibitory MAO, thymoleptika).

U pacientů s významným rizikem dáváme přednost anestetikům bez vazokonstrikční přísady (Mepivakain).

Konzervační látky

• Methylparahydroxybenzen
• Propylparahydroxybenzen

Používají se v koncentracích 0,055–0,1 %. V potravinách a kosmetických přípravcích jsou označovány jako E216 a E218.

Stabilizátory

Stabilizátory se používají, aby zabránily rozkladu katecholaminů.

Lokální anestezie

 Podrobnější informace naleznete na stránce Lokální a svodná anestezie (zubní lékařství).

Infiltrační anestezie

Infiltrační anestezie se používá v celé horní čelisti a ve frontálním úseku čelisti dolní, protože v těchto oblastech se nachází spongiózní kost, do které může anestetikum difúzí prostoupit aby dočasně inaktivovalo vzrušivost nervu v ní probíhajícího. Celkový objem použitého anestetika se pohybuje mezi dvěma a čtyřmi mililitry. Větší množství se aplikuje z vestibula (1,5 ml). Zbylých 0,5 ml se aplikuje z orální strany.

• Injekční technika:

Anestetikum se aplikuje submukózně ale supraperiostálně na přechodní řasu vestibula. Pro extrakci se aplikuje anestetikum ještě z orální strany a to v místě předpokládaného kořenového hrotu. Jehla se zavádí zbroušenou stranou směrem k zubu. Anestetikum se vstřikuje již po proniknutí do sliznice, aby další postup jehly byl bezbolestný.

Svodná anestezie

Místa aplikace svodové anestezie ve foramen palatinum majus s nervus palatinus a foramen incisivum s nervus nasopalatinus

Anestezie ve foramen incisivum

Anestetikum se aplikuje v blízkosti nervového vlákna před jeho vstupem či výstupem z čelistní kosti.

• V horní čelisti jsou aplikační místa:
  • foramen infraorbitale – nalezneme ho na průsečíku tzv. Černého přímky s kolmicí ze zornice oka, nervus infraorbitalis, rami alveolares superiores medii et anteriores;
  • tuber maxillae – rami alveolares superiores posteriores;
  • foramen incisivum – nervus nasopalatinus;
  • foramen palatinum majus – nervus palatinus.
• V dolní čelisti jsou aplikační místa:
  • foramen mandibulae – nervus alveolaris inferior;
  • foramen mentale – vystupuje dorsokraniálně, nervus mentalis.
• Injekční technika:

Svodná anestezie se nejčastěji používá v místě foramen mandibulae. Jehla se vpichuje z protilehlého koutku 1 cm nad okluzní rovinu dolních molárů, 1 cm za posledním molárem kolmo. Po kontaktu s kostí a negativní aspiraci aplikujeme 2 ml anestetika. Touto anestezií dosáhneme pouze znecitlivění z orální strany. Z vestibulární strany musíme použít infiltrační způsob anestezie. K tomu potřebujeme 1–2 ml anestetika.

Místní komplikace injekční anestezie

• Poranění nervu – možno poranit: n. lingualis (parestezie až anestezie), n. VII − periferní obrna, n. alveolaris inf. − dlouhodobé parestezie v oblasti dolního rtu. ! neurodystrofický vřed − pac. se při necitlivosti pokouše (oblast tváři, rtů), možná infekce (vyplachovat antiseptiky, případně nasadit ATB). Léčí se podáváním vitaminu B (Thiamin a B₁₂);
• Obrna lícního nervu – při mandibulární anestezii;
• Poranění cévy – vznik hematomu a následné kontraktury (může být i myogenní při poranění m. pterygoideus med.), první pomoc: ledový obklad, stlačení, v případě zánětu se podávají antibiotika;
• Anemické zóny − časté, bílý flíček v místě vpichu, způs. vasokonstriktory;
• Poinjekční nekrózy – způsobeny vasokonstrikcí, dále toxická nekróza. V oblasti patra = Willigerova nekróza. Pac. provádí výplachy úst odvarem z heřmánku, analgetiky, anestezující a granulační podporující pastou;
• Poranění svalu − nejč. m. pterygoideus med., vznik hematomu mezi svalovými snopci, tím dojde ke ztrátě elasticity, tzv. myogenní kontraktura, situaci řešíme rehabilitací + prohříváním;
• Zanesení infekce;
• Otok − symptom, jehož podkladem je hematom. Může být způsoben i alergickou reakcí (difuzní otok). Nejč. poranění plexus pterygoideus (velké riziko při anestezii na tuber maxillae);
• Poruchy zraku − reflektorický spasmus a. centralis retinae + drážděný sympatikus. !KI pro aplikaci anestetika − glaukom. Řešení − hlavně uklidnit pacienta (diazepam), podat papaverin 2 ml s.c.;
• Zalomení jehly − dnes se už moc nestává, dříve z důvodu opakované sterilizace. Zalomenou jehlu musíme odstranit buď peánovými kleštěmi nebo chirurgicky (pokud nevyčnívá);

Celkové komplikace po injekční anestezii

• Kolaps − nesouvisí přímo s anestetikem, spíš stresová reakce (náhlá příhoda), synkopa.
• Alergická reakce − k léčbě se užívají antihistaminika a kortikoidy. První pomoc: adrenalin − 2ml + 8ml fyz. roztoku, i.v. aplikace, můžu v krátkých intervalech opakovat, nebo epinefrin.;
• Anafylaktická reakce − k léčbě se užívá adrenalin 1 mg i.v., hydrokortizon 400–600 mg i.v., antihistaminika i.v., noradrenalin 1–2 mg v infuzi, pacient se má uvést do Trendelenburgovy polohy;
• Náhlé kolapsy až úmrtí − pacient se uvede do horizontální polohy, uvolníme mu oděv, další postup je různý;
• Toxická reakce − předávkování pac. farmakem - absolutní (extrémně velké množství najednou) / relativní (přiměřené množství, ale nesprávně, např. intravasálně), závisí na koncentraci, dávce a technice podání anestetika! Zhodnotit: věk, celkový zdrav. stav (!!! on. jater a ledvin), hmotnost. První pomoc − anxiolytikum − 5−10mg diazepamu i.v., i.m., Apaurin, Seduxen. Dále kyslík. Zdroj.
• Křeče;

Odkazy

Související články

• Anestezie
• Lokální a svodná anestezie
• Anestetika/Komplikace

Externí odkazy

• Toxická reakce na lokální anestetika ve stomatologii – interaktivní algoritmus + test

Použitá literatura

• MAZÁNEK, Jiří a František URBAN, et al. Stomatologické repetitorium. 1. vydání. Praha : Grada Publishing a.s, 2003. 456 s. ISBN 80-7169-824-5.

• SVOBODA, Otto, et al. Stomatologická propedeutika : Učebnice pro lékařské fakulty. 1. vydání. Avicenum, 1984. 392 s. 

• DOSTÁLOVÁ, Tatjana, et al. Stomatologie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, a.s, 2008. 196 s. ISBN 978-80-247-2700-4.

• ŠČIGEL, Vladimír. Lokální anestezie v praxi zubního lékaře. 1. vydání. Praha : Quintessenz, spol. s.r.o, 2004. ISBN 80-903181-4-2.