Syfilis

Syfilida (příjice, lues) je infekční, systémové onemocnění s charakteristickým průběhem střídání příznakového a bezpříznakového období.

Může postihnout prakticky kteroukoli tkáň či orgán a neléčené onemocnění může být příčinou smrti či invalidity. Infekce může být přenesena na plod (časná a pozdní kongenitální syfilis).

Charakteristika

Soubor:Treponema Pallidum.jpg

Treponema pallidum

• dnes neurologické projevy příjice pro široce dostupnou léčbu relativně vzácné
• rizikové skupiny: narkomané, nemocní s AIDS
• u neléčené lues se ve 25 % objeví akutní syfilitická meningitis nejdříve 6 měsíců od primoinfekce
  • působí ji meningeální invaze Treponema pallidum (spirocheta citlivá na vlivy vnějšího prostředí)
  • mozkový parenchym nepostihuje
• za 5–15 let od nákazy se objeví u některých neléčených obliterující endarteritis (syphilis meningovasculosa), chronická subpiální meningitis (syphilis spinalis), optická atrofie, gumma
• s latencí 15–20 let u 7 % neléčených dochází k metaluetickému postižení – progresivní paralýza, tabes dorsalis
• infekční je syfilis od primoinfekce do konce 2. roku onemocnění

Patogeneze

• získaná syfilis se přenáší kůží a sliznicí (pohlavní styk)
• infekční je stadium primární a sekundární
• různě dlouhému období latence předchází terciární starium (pozdní, neinfekční)
• kongenitální syfilis získá dítě od infikované matky v děloze transplacentárně

• 1. stadium (trvá 6 týdnů) – primární vřed, zduření spádových uzlin
• 2. stadium – od 6. týdne do 2 let – kožní exantém, hepatitis, lymfadenitis (trvá 2–8 týdnů), od 6. měsíce v 25 % příznaky neurologické – akutní syfilitická meningitida
• 3. stadium – pozdní a neinfekční po různě dlouhé latenci – gumma (kůže, játra, kosti), v 7 % příznaky neurologické – paralysis progressiva, tabes dorsalis

Diagnostika

• je serologická a spočívá v detekci protilátek nespecifických a specifických:
  • protilátky nespecifické – reaginy – IgG a IgM, komplement fixační testy (VDRL test – Veneral Disease Research Laboratory – silná positivita testu znamená aktivní chorobu)
  • protilátky specifické (proti treponemám) – nelze odlišit současnou infekci od proběhlé (FTA – Fluorescenční absorpce treponemat, TPI – Treponema Pallidum Imobilizační test – Nelsonův test)
• obligátní neurologické příznaky lues nemá
• nejčastěji se setkáváme s postižením hlavových nervů, které je typické pro všechna stadia (jejich nepřítomnost ale syfilis nevylučuje)
• Argyll-Robertsonovy zornice (anizokorické, nápadně úzké, zneokrouhlené, nereagují na osvit při zachovalé reakci na konvergenci) – příčina: léze n.III nebo přímo mezencefala
• edém papil následuje atrofie n.II a oslepnutí
• hluchota je důsledek léze n.VIII
• v likvoru je lymfocytární pleocytóza, proteincytologická asociace, zmnožení gamaglobulinů
• diagnóza se opírá o vyšetření protilátek v séru a likvoru
• falešně pozitivní je někdy TBC, leptospiróza či některé nádory
• při klinických pochybnostech je k disposici nákladný Nelsonův test, který je velmi citlivý

Léčba

• penicilin je kauzální léčbou všech stadií nemoci – musí se podávat dostatečně dlouho, bývá nutné kúry opakovat
• všechny formy syfilis jsou léčitelné, výsledky tím lepší, čím dříve je penicilin podán
• Penicilin G i.v. 2–4 MIU po 4 hod. 10–14 dní
• Prokainpenicilin G i.m. 2–4 MIU (a probenecid 500 mg/6 h) po 24 hod. – celkem 15 dní
• Pendepon (benzathini benzylpenicilin) i.m. 2–4 MIU každých 7 dní po 3 týdny
• Herxheimerova reakce – horečka a tachykardie v počátku léčby, odezva organizmu na endotoxin z rozpadlých spirochet, reaguje příznivě na léčbu kortikoidy
• při přecitlivělosti na penicilin → p.o. erytromycin nebo tetracyklin po 30 dní
• tabické krize (viz dále) ovlivní zčásti atropin
• historie: vizmut, rtuťové preparáty, léčba malárií (zvýšená teplota spirochety poškozuje)

Akutní syfilitická meningitida

• první projev neléčené neurolues, u 25 % od 6. měsíce do 2 let od nákazy, má 3 formy:

1. asymptomatická – většina, ukáže jen náhodný nález v likvoru po lumbální punkci
2. aseptická – únava, meningeální syndrom, horečnatý exantém (v 50 %)
3. akutní bazální – hydrocefalus, léze hlavových nervů (n. VII, VIII), edém papil n. II

• mok: lymfocytóza 100–1000 buněk/mm³, zvýšená bílkovina 0,5–2 g/l, cukry snížené, RRR+
• léčba: 1. a 2. stadium – penicilin, je i účinnou prevencí pozdních projevů – 3. stadia

Pozdní neurologické následky neléčené syfilis

• jsou vzácné
• připadají v úvahu u neléčených nejdříve za 5 let od nákazy v období latence

Meningovaskulární syfilis (za 5–10 let)

• obliterující endarteritis působí cévní mozkové příhody
• granulace na bazi mozku působí parézy hlavových nervů, ev. hydrocefalus

Spinální syfilis (za 10–15 let)

• mícha je postižena subpiálně chronickou meningitidou
• nemocný má radikulární bolesti, atrofie svalstva horních končetin a progresivní paraplegii dolních končetin

Optická atrofie (za 10–15 let)

• chronická meningitis a subpiální nekróza výlučně kolem n. II jedno- i oboustranně
• progresivně se zužuje zorné pole a bledne optický disk při vyšetření očního pozadí
• likvor je u neléčené syfilis s pozdními neurologickými následky vždy týž: lymfocytární pleocytóza 100/mm³, zvýšený protein a gamaglobuliny, pozitivní sérologie
• penicilin je lék volby: zastaví např. při postižení jen jednoho oka progresi i na straně zdravé

Paralysis progressiva (za 15–20 let)

• subakutní meningoencefalitis s převážně frontálním postižením
• na přelomu 19. a 20. století polovina psychiatrických pacientů, vedla do 3–5 let ke smrti, dnes velmi vzácná
• neurastenie → poruchy afektivity (manie), koncentrace, chování (pacient je nespolečenský, hrubý, trpí megalomanskými bludy), úsudku a paměti → progresivní demence – preparalytické stadium
• paralytické stadium – + příznaky kortikospinální, extrapyramidové, myoklonus, příp. Argyll-Robertsonova zornice (zachovaná konvergence, chybí fotoreakce), dysartrie, epilepsie → končí rozpadem osobnosti a celkovým marazmem, náhlá smrt – ictus paralyticus
• nejčastěji – megalomanská forma – velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma – obraz postupující demence, Lissauerova forma – neurologická symptomatologie, likvorová paralýza – nález v likvoru, bez klinického projevu
• dg: séropozitivita – treponemové reakce (TPHA,TPI), RRR a VDRL bývají v terc. stadiu negativní
• mok: lymfocytární pleocytóza 50/mm3, bílkovina 0,5–2 g/l, gamaglobuliny +++, RRR+
• pitva: atrofie mozk. kůry, ztluštění plen, kolem cév infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, bujení mikroglie, degenerace neuronů
• penicilin u 40 % nemocných zastaví progresi (dříve Wagner-Jauregg – malarioterapie)

Tabes dorsalis (za 15–20 let)

• atrofie zadních provazců a kořenů míšních – „vysychání míchy“
• zánět probíhá na dorzu míchy jako chronická progresivní meningitis
• dnes je onemocnění velmi vzácné
• do obrazu patří: ataxie, poruchy rovnováhy, hyporeflexie, lancinující bolesti dolních končetin, změny trofiky a zornic
• tabické krize = viscerální koliky věrohodně napodobující náhlou příhodu břišní – bolest, nausea, zvracení, tenezmy, průjem
• záchvaty palčivých parestesií postihují často n. ischiadicus a n. ulnaris
• obvyklá je inkontinence, impotence, necitlivost genitálií
• nebolestivé deformity kloubů, trofické vředy na noze (malum perforans) jsou důsledkem traumat z chybějící propriocepce, bez naděje na zlepšení
• likvor je blíže normě než u progresivní paralýzy, RRR je až ve 30 % negativní
• syfilitická gumma je extrémně vzácná, jako infiltrativní ohraničený zánět postihuje kromě mozku i další orgány, např. játra

Keratitis profunda

Kongenitální syfilis

• transplacentární infekce působí malformace vedoucí až k potratu či porodu mrtvého dítěte
• Hutchinsonova trias: soudkovité řezáky, keratitis profunda, hluchota
• sedlovitý nos, šavlovité tibie
• syphilis congenita tarda se objevuje později, často bez příznaků I. a II. stadia

Syfilis kostí

• vzácná
• adnátní (vrozená) syfilis: osteochodritis růstových plotének dlouhých kostí, reaktivní periostitis (zdvojení kostní linie)
• získaná syfilis: negumózní periostitis s postižením lebky a tibie / gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitis destruktuvního charakteru (defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlů

Použitá literatura

SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.

POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. s. 297-299. ISBN 978-80-7262-494-2.

DOSTÁL, Václav, et al. Infektologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2.