Celková anestetika (farmakologie)

jsou látky navozující celkovou anestezii, tj. reverzibilní stav vyznačující se bezvědomím, amnezií, analgezií, svalovou relaxací, udržením fyziologické stability a sníženou odpovědí na chirurgický stres.

Mechanismus účinku

Celková anestetika představují natolik heterogenní skupinu léčiv, že je mechanismus jejich účinku vysvětlován hned dvěma teoriemi.

Lipidní teorie

Lipidní nebo také biofyzikální teorie pokládá za základní přepoklad celkově anestetického účinku vysokou lipofilitu. Touto teorií se vysvětluje účinek především inhalačních anestetik, jejihž účinek stoupá se vzrůstají lipofilitou.

Lipofilní látky mají tendenci se koncentrovat v hydrofobní vrstvě buněčných membrán a tím ovlivňovat jejich propustnost. Tímto mechanismem snižijí dráždivost a vodivost a navozují anestezii.

Proteino-receptorová teorie

Další teorií je proteinová, receptorová, proteino-receptorová nebo také biochemická. Je aplikovatelná především na intravenózní anestetika a dle ní je podkladem anestezie interakce léčiva s receptory.

Ve středu zájmu této teorie stojí receptory asociované s iontovými kanály, především GABA A (inhibiční), NMDA (receptor pro glutamát, typ N-methyl-D-aspartát - excitační), N-receptor nebo receptor pro glycin (inhibiční).

Stadia celkové anestezie

Tato stadia můžeme pozorovat při použití inhalačních anestetik, i když skutečně dobře partná byla jen při anestezii za použití etheru, při dnešních anestetických postupech jsou málo zřetelná - hlavě stadium II.

I. stadium - období analgezie - pacient ztrácí vědomí a je sníženo vnímání bolesti

II. stadium - období excitace - pacient je v bezvědomí, řada reflexů je však zesílena, motorický neklid; v tomo stadiu ne největší riziko smrti na zástavu srdce

III. stadium - období chirurgické anestezie - začíná znovuobjevením pravidelného dýchání a končí zástavou spontálního dýchání; svalový tonus se snižuje, spontální pohyby mizí, s prohlubující se anestezií mizí veškeré reflexy.

IV. stadium - období míšní deprese - útlum vasomotorického respiračního centra, smrt může nastat do několika minut

Inhalační anestetika

Jsou plynné látky nebo těkavé kapaliny, jejihž farmakokinetika je velmi specifická.

Farmakokinetika

Účinek celkových inhalačních anestetik prakticky ovlivňuje absorpce, distribuce a eliminace. Dnes používané látky se prakticky nemetabolizují a jsou eliminovány plícemi v nezměněné podobě. U většiny celkových anestetik je nepatrný metabolismus vyloženě žádoucí, jelikož bývají biotransformovány na toxické produkty (chloroform).

Faktory ovliňující farmakokinetiku jsou dány vlastnostmi dané látky (především fyzikálně-chcemickými) a dále fyziologickými apekty:

S vlastnostmi látky souvisí:

• rozdělovací koeficient krev/plyn - tedy jinak řečeno rozpustnost v krvi; zde platí, že čím je látka v krvi rozpustnější, tím je distribuce pomajelší, tady pomalejší nástup a i odzenění účinku
• rozdělovací koeficient olej/plyn - tedy rozpustnost v lipidech; zde můžeme tvrdit, že čím bide naše anesetikum liposolubilnější, tím účinější bude, jelikož se mu v CNS bude líbit, stejně tak ochotně se však bude distribuovat do tukové tkáně

Fyziologickými faktory ovlivňující účinek anesteika jsou potom:

• plicní ventilace
• srdeční výdej, který ovlivňuje průtok krve plícemi

Těkavé organické kapaliny

Prvním celkovým anestetikem byl ether (přesněji diethylether). Jeho význam je dnes spíše historický. Navozuje anestezii se silnou analgezií a myorelaxací. Nežádoucí účinky jsou však značné: často vyvolává zvracní a stimuluje bronchiální sekteci. Výhodou je nízká cena, nevýhodou potom vysoká výbušnost.

Dnes jsou především používány halogenované deriváty. Jejich předností je, že nejsou hořalvé ani ve směsi s kyslíkem. Nástup účinku mají pomalejší než anestetika intravenózní.

• halotan - účiné anestetikum, slabé myorelaxans a analgetikum; vhodný pro udržení anestezie, má tokolytické vlastnosti

farmakokinetika - pomalý nástup účinku, akumulace v tukové tkáni, z 20 % metabolizován na toxickou trifluorctovou kyselinu

účinky na kardiovaskulární systém a dýchání - hypotenze v důsledku vazodilatace, která není následovaná tachykardií, zcitlivuje myokard na působení katecholaminů

ostatní nežídoucí účinky - hepatotoxicita, maligní hypertermie, u dětí jsou nežádoucí účniky nízké, proto je vhodnou volbou

• isoufluran - je v současné době nejpoužívanějším inhalačním anestetikem, v závislosti na dávce nastává hypotenze, srdeční frekfence je lehce zvýšena

oproti halotanu - je z 99 % vylučován plícemi, takže není hepatotoxický, a nezpůsobuje zcitlivění myokardu na katecholaminy

• desfluran - se svými vlastnostmi blíží isofluranu, jen je přechodně tachykardizující
• sevofluran - také má vlastnosti jako isofluran, tachykardizují není, používá se i k indukci anestezie

Anorganické plyny

• oxid dusný (N₂O, rajský plyn) - plyn bez barvy a zápachu, nehořlavý, musí se podávat ve směsi s kyslíkem

účinky - rychlé navození a probuzení z anestezie, ta je však slabá, a proto se musí používat v kombinacích; je silně analgetický a mírně euforuzujcí

vliv na kardiovaskulární systém a dýchání - srdeční funkci nesnižuje a na dýchání má malý vliv, ale snižuje odpověď organismu na hypoxii

• xenon - je prostý nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém, jeho anestetická účinnost však není velká a hlavně je velice drahý

Intravenózní anestetika

Intravenózní anestetika nacházejí uplatnění předvším při krátkých výkonech vyžadujících anestezii, jsou používána na úvod do inhalační anestezie nebo při kontraindikaci inhalačníxch anestetik při tzv. TIVA - totální intravenózní anestezii.

Rychle se dostávají do mozku, anestezie nastává během desítek sekund a její ukončení je zapříčiněno redistribucí z CNS, nikoli metabolismem.

• thiopental - levné anestetikum s rychlým nástupem účinku, postrádá analgetický a myorelaxační účinek

farmakokinetika - účinek nastupuje do 30 sekund a trvá 5 - 10 minut, po odeznění účinku trvá stav oblouznění (pobarbiturátová kocovina)

účinek na kardiovaskulátní systém a dýchání - snižuje krevní tlak, ale zvyšuje srdeční frekfenci, vede k bradypnoe v důsledku útlumu dýchacího centra

nežádoucí účinky - nauzea, zvracení, při opakoveném podání dochází ke kumulaci

• propofol - anestetikum podobné thiopentalu, oproti němu má však řadu výhod; má antiemetické vlastnosti

farmakokinetika - rychlý nástup účnku, ten trvá 4 - 8 minut, po probuzení však narozdíl od thipentalu nenastává stav oblouznění

účinek na kardiovaskulární systém a dýchání - zůsobuje pokles krevního tlaku, srdeční frekvenci zvyšuje méně než thiopental

• etomidat - je intravenózní anestetikum profilem podobným thiopentalu, je však vhodný u pacientů s onemocněním kardiovaskuláního systému

farmakokinetika - účinek trvá 4 - 8 minut

účinek na kardiovaskulátní systém a dýchání - vliv na kardiovaskulární systém je minimální a ovlivnění dýchání je taktéž menší než u thiopentalu

nežádoucí účinky - myoklonické záškuby, útlum syntézy kortikosteriodů, nauzea, zvracení

• midazolam - je benzodiazepin s myorelaxačními, anxiolytickými, antikonvulzivními a amnestickými účinky, postrádá však účinky analgetické; dá se použít k úvodu i udržení anestezie; výhodou je možnost použití flumazenilu - specifického antagonisty benzodiazepinů

farmakokinetika - účinek nastupuje pomaleji než u thiopentalu,

účinek na kardiovaskulátní systém a dýchání - riziko kardiovaskulárního a dechového útlumu je velice nízké

• ketamin - je inhibitor NMDA-receptoru a vyvolává disociativní anestezii - stav, kdy je talamokortikální systém inhibován, ale limbický systém stimulován; to má za následek navození hypnotického stavu, ale nikoli ztrátu vědomí; charakteristická je amnesie a analgesie, ale spontální dýchání a vyšší tonus svalstva

farmakokinetika - nástup účinku trvá asi 2 minuty, účinek trvá 10 -15 minut; podání nemusí být pouze i.v., ale můžeme využít také pro celková anestetika exotických cest podání, jakými jsou p.o., perrektální či intranazální podání

účinek na kardiovaskulátní systém a dýchání - je jediným celkovým anestetikem, které zvyšuje srdeční frekvenci a krevní tlak a netlumí dýchání, což se dá využít u šokových a hypovolemických stavů.

nežádoucí účinky - nepříjemné živé sny až halucinace.

Premedikace a další léčiva

Cílem dnešní premedikace je především anxiolýza, nikoli potlačení nežádoucích účinků anestetik.

• benzodiazepiny jako anxiolytika
• antihistaminika k prevenci anafylatických reakcí
• anticholinergní látky zabraňují vzniku reflexní bradykardie
• H₂-antagonisté, antacida, prokinetika, jež zabraňují refluxu a následné aspiraci
• α₂-mimetika zlepšují stabilitu kardiovaskuláru a přispívají s sedaci a anxiolýze
• neuroleptika spolu s opioidy slouží k navození neuroleptanalgezie - stavu sedace, analgezie a amnezie, ne však bezvědomí - pacient je schopen spolupráce
• opiodidy pak používáme při bolestivých zraněních

Odkazy

Související články

• Celková anestezie
• Anestezie (pediatrie)
• Inhalační anestezie (pediatrie)
• Anestetika (zubní lékařství)
• Lokální anestetika (farmakologie)

Použitá Literatura

MLADĚNKA, Přemysl. Celková anestetika - seminář [přednáška k předmětu Farmakologie, obor Farmacie, FaF HK UK v Praze]. Hradec Králové. 11.5.2011. 

LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-373-0.