Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest

• Zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují – E.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonela, klostridia,
• cesty infekce – krevní cestou, lymfaticky nebo ascendentně,
• část cholecystitid může být způsobena toxickým postižením při městnání.

Akutní cholecystitida

[ ✎ upravit vložený článek ]

Cholecystitida (konkrementy)

Akutní cholecystitida, neboli akutní zánět žlučníku, spadá do skupiny zánětlivých NPB. Může se vyskytnout jako primární zánět, ale častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy. U 95 % případů je v anamnéze cholecystolitiáza. V tomto případě kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči.

Patologický nález

V průběhu zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny – vzniká výpotek. Během hodin se ke stěně žlučníku přilepí okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a vzniká pericholecystický infiltrát. Tímto dojde k ohraničení zánětu. Ten se dále může zhojit za vzniku srůstů, anebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny, kdy se vytváří pericholestatický absces nebo píštěl do GIT.

• Perforace do volné dutiny břišní → těžká difúzní biliární peritonitida nebo podbrániční absces.
• Perforace do jater → jaterní absces.

Po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou, vzniká tzv. hydrops.

Rizikové faktory

• Ženské pohlaví, věk nad 40 let,
• genetické faktory,
• vícečetná těhotenství,
• užívání antikonceptiv,
• hormonální substituční terapie,
• obezita, metabolický syndrom,
• rychlé hubnutí s vývojem cholecystolitiázy,
• hypercholesterolemie,
• těžké popáleniny a poranění,
• masivní systémová infekce,
• závažná těžká onemocnění,
• diabetes mellitus,
• obstrukce vývodných cest žlučových při tumorech.

Rizikové faktory akutní cholecystitidy můžeme shrnuje pravidlo 5 F The 5-F rule:

• fair: vyšší prevalence u kavkazské populace,
• fat: BMI >30,
• female: častěji postihuje ženy,
• fertile: alespoň jedno či více dětí,
• forty: věk ≥40.
• (family - rodinná anamnéza cholecystitidy a litiázy)

Klinický obraz

• Bolest pod pravým obloukem žeberním, začátek se často podobá žlučníkové kolice, propaguje se pod pravou lopatku a do ramene.
• Kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu – zhoršují se pohybem, otřesy a při hlubokém nádechu.
• Horečka, která stoupá s progresí zánětu; třesavka.
• Nausea, zvracení.
• Povrchní dýchání.
• Tachykardie.
• Ikterus při přítomné obstrukci žlučových cest.
• Pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny.

Diagnóza

Cholelithiáza v USG obraze

Anamnéza

• Cholelitiáza v anamnéze,
• vznik bolesti po alimentární chybě, nejčastěji po požití tučného jídla.

Fyzikální vyšetření

• Palpační bolestivost,
• palpace zvětšeného žlučníku,
• Murphyho znamení,
• tachykardie,
• tachypnoe,
• horečka,
• při větším zánětlivém postižení défense musculaire,
• per rectum vyšetření bývá negativní.

Pomocná vyšetření

• KO – leukocytóza, elevace FW a CRP, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin,
• RTG – mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku, plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli,
• USG – ztluštění stěny žlučníku, konkrementy,
• CT.

Komplikace

• Obstrukce žlučovodu se vznikem ikteru,
• empyém,
• gangréna,
• perforace s možným vznikem generalizované peritonitidy,
• píštěle,
• emfyzém žlučníku,
• obstrukce tenkého střeva objemným kamenem,
• biliární pankreatitida.

Diferenciální diagnóza

• Prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství, AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie, perforace žaludečního vředu.

Terapie

• Většinou vystačíme s konzervativní léčbou – klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika, parenterální výživa, ATB (diskutabilní – můžou zastřít příznaky šíření do okolí).
• Při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení.
• Chirurgická terapie: rozlišujeme 4 typy indikací – urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii.

Chronická cholecystitida

[ ✎ upravit vložený článek ]

• Vzniká buď pozvolným vývojem, nebo je výsledkem akutní cholecystitidy jednorázově nebo opakovaně proběhlé,
• každá ataka cholecystitidy zvyšuje riziko vzniku život ohrožujících komplikací.

Patologický nález

• Fibróza stěny se zánětlivou exsudací, stěna je ztluštělá, tužší, sliznice je zarudlá, někdy pokrytá vředy, někdy úplně chybí,
• při delším trvání dochází k retrakci → obraz svraštělého žlučníku,
• při obstrukci cystiku → hydrops – žluč se po vstřebání žlučových barviv odbarvuje, vypadávají kalciové soli a dodávají žlučníku mléčnou barvu,
• soli se mohou ukládat i do stěny → „porcelánový žlučník“.

Etiologie

• Uplatňují se mikrobiální infekce, chemické dráždění a metabolické příčiny.

Klinický obraz

• Odpovídá obtížím vycházejícím z lithiasy,
• biliární dyspepsie – tlak v nadbřišku, epizodické bolesti břicha lokální nebo difuzní, pyróza, anorexie, flatulence, meteorismus, nauzea, steatorea,
• ataky opakovaných biliárních kolik.

Diagnóza

Anamnéza

• Cholelitiáza,
• opakované ataky biliárních kolik, proběhlé akutní cholecystitidy.
• dyspeptické potíže

Fyzikální vyšetření

• Obvykle nepřispěje k diagnóze,
• v případě akutní exacerbace může být pozitivní Murphyho znamení.

Další vyšetření

• Zvýšená sedimentace a leukocytóza při empyému žlučníku,
• základní vyšetření je USG,
• RTG – patologický nález na žlučníku – afunkce, snížená koncentrační a evakuační schopnost.

Komplikace

• Hlavně akutní exacerbace, cholangitidy s postižením jaterního parenchymu, tvorba biliodigestivních píštělí, vznik jaterního nebo subfrenického abscesu, které mohou podmínit vznik pankreatitidy.

Terapie

• Konzervativní – kontrola bolesti, anticholinergika, spazmolytika, prevence infekce, úprava vodní a elektrolytové rovnováhy, dekomprese žaludku podle potřeby, substituce pankreatických enzymů dle potřeby, event. vitaminy,
• kauzální léčbou je pouze operace → cholecystektomie,
• lázně ani ATB proces na žlučníku nezastaví.

Primární sklerozující cholangitida

• Je autoimunitní onemocnění, které postihuje muže víc než ženy.
• V důsledku městnání žluče při stenózách v intrahepatálních žlučovodech se rozvíjí jaterní cirhóza,
• Onemocnění je predisponující faktor pro nádorová onemocnění žlučových cest (především cholangiokarcinom, Klatskinův tumor).
• Asociovaná s IBD a ulcerativní kolitidu

Léčba

• chirurgická léčba není možná (definitivní léčba je transplantace jater).

Infekční cholangitida

[ ✎ upravit vložený článek ]

• Zdroje infekce – hematogenně přes jaterní parenchym, z nemocného žlučníku, ascendentně přes papilu,
• nejčastěji provází patologické stavy ve žlučových cestách – cholelithiasu, stenózu žlučovodů…,
• někdy komplikace diagnostických manipulací v cestách (ERCP),
• agens – E.coli, pseudomonas, aerobacter, enterokok, streptokok a stafylokok,
• patologicky – všechny formy zánětů.

Klinický obraz

• Tzv. Charcotova trias:
  1. septická horečka s třesavkou a zimnicí (intermitentní),
  2. žloutenka obstrukčního typu,
  3. tlaková bolest v pravém nadbřišku,
• vždy jde o těžké septické onemocnění, je třeba ho léčit širokospektrými ATB – prevence sepse, přímo do žlučovodů se dostanou minimálně,
• musíme nemocného sledovat a pokud se stav rychle nezlepší, revidovat žlučovody operačně, překážku v odtoku odstranit.

Diagnóza

• Dle obrazu, zvláště když je v anamnéze stenóza nebo lithiasa,
• nalézáme obvykle zvětšená a bolestivá játra, příp. i slezinu,
• leukocytóza, vysoká sedimentace, jaterní testy,
• přetrvávající stav s občasným vzplanutím může vyústit do chronického zánětu a později v biliární cirhózu jater.

Terapie

• Diagnostika a odstranění příčiny stázy žluči, podávání ATB a drenáž žlučovodů.

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.