Mediastinum

Mediastinum
mezihrudí
Rozdělení mediastina
Ohraničení laterálně	pleura mediastinalis
Ohraničení dorzálně	těla obratlů Th1–12
Ohraničení ventrálně	manumbrium sterni
Ohraničení kraniálně	apertura thoracis superior
Ohraničení kaudálně	diaphragma
Obsah	thymus, vv. brachiocephalicae, v. cava sup., arcus aortae, nodi lymphatici mediastinales ant., trachea, oesophagus, nn. vagi, nn. phrenici, plexus cardiacus spf. et prof., truncus sympathicus, ductus thoracicus

Mediastinum je prostor ve středu cavitas thoracica uložený mezi pleura mediastinalis dx. et sin. Obsahuje všechny orgány hrudníku kromě plic. Je rozdělené rovinou mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi obratli Th4 a Th5 na mediastinum superius et inferius. Mediastinum inferius je ještě rozděleno perikardem na:

• mediastinum anterius – před perikardem;
• mediastinum medium – obsahuje samotné srdce v perikardu;
• mediastinum posterius – nacházející se za perikardem.

Ohraničení

Mediastinum:

• kraniálně – apertura thoracis superior;
  
• kaudálně – diaphragma;
  
• ventrálně – sternum;
  
• dorzálně – těla obratlů Th1–12;
  
• laterálně – pleura mediastinalis.
  
  

Mediastinum superius:

• kraniálně – apertura thoracis superior;
  
• kaudálně – rovina mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi Th4–5;
  
• ventrálně – manubrium sterni;
  
• dorzálně – těla obratlů Th1–4;
  
• laterálně – pleura mediastinalis.
  
  

Mediastinum inferius:

• kraniálně – rovina mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi Th4–5;
  
• kaudálně – diaphragma;
  
• ventrálně – corpus sterni;
  
• dorzálně – Th5–12;
  
• laterálně – pleura mediastinalis.
  
  

Mediastinum anterius:

• kraniálně – rovina mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi Th4–5;
  
• kaudálně – diaphragma;
  
• ventrálně – corpus sterni;
  
• dorzálně – perikard;
  
• laterálně – pleura mediastinalis.
  
  

Mediastinum medium:

• kraniálně – rovina mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi Th4–5;
  
• kaudálně – diaphragma;
  
• ventrálně – perikard;
  
• dorzálně – perikard resp. bifurcatio tracheae;
  
• laterálně – pleura mediastinalis.
  
  

Mediastinum posterius:

• kraniálně – rovina mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi Th4–5;
  
• kaudálně – diaphragma;
  
• ventrálně – perikard, membrana bronchopericardiaca, bifurcatio tracheae, aa. et vv. pulmonales;
  
• dorzálně – těla obratlů Th5–12;
  
• laterálně – pleura mediastinalis.
  

Mediastinum superius

Horní mediastinum je poměrně malý prostor nacházející se za manumbrium sterni od apertura thoracis superior po rovinu mezi angulus sterni a discus intervertebralis mezi obratli Th4 a Th5. Komunikuje s prostorem krku i retroperitonea, proto se do těchto oblastí mohou lehce šířit infekce nebo nádorové bujení.

Ve ventrodorzálním pořadí obsahuje tyto hlavní struktury: thymus, vény, artérie, tracheu, oesophagus. Kromě toho se v mediastinum superius nacházíme též nervy, lymfatické uzliny a část ductus thoracicus.

Thymus

Thymus neboli brzlík je nejventrálněji uloženým orgánem tohoto prostoru, má růžovošedou barvu a je primárním lymfatickým orgánem. Jeho hlavní úlohou je maturace T-lymfocytů. Nejvyvinutější je u dětí, s přibývajícím věkem atrofuje a je nahrazován tukovou tkání, ale nikdy úplně nezmizí. Malé ostrůvky lymfatické tkáně jsou v něm přítomny také ve stáří.

Vény

Za brzlíkem se v mediastinum superius nacházejí v. brachiocephalica dx. & sin. a horní část vena cava superior.

Vény

Vena brachiocephalica dx. et sin.

Vena brachiocephalica dextra vzniká soutokem v. jugularis interna dx. a v. subclavia dx. v angulus venosus dexter, který se nachází za articulatio sternoclavicularis dx. a do mediastina ho již neřadíme. Do angulus venosus dx. ústí ductus lymphaticus dexter. Vena brachiocephalica sinistra vzniká na levé straně stejně.

V. brachiocephalica dx. leží za pravým okrajem manumbrium sterni, směřuje vertikálně dolů laterálně od truncus brachiocephalicus (viz artérie). Přijímá v. intercostalis suprema dx., v. vertebralis dx. a v. thoracica interna dx. (v případě, že se nevlévá do v. cava superior).

V. brachiocephalica sin. se táhne od svého vzniku v angulus venosus šikmo dolů doprava k soutoku s v. brachiocephalica dextra a spolu tvoří v. cava superior. Během svého přechodu kříží zpředu větve arcus aortae. U dospělých se nachází za manumbrium sterni, u dětí je nad ním nekrytá, a proto je lehce zranitelná. Přijímá v. intercostalis suprema sin., v. thyroidea inferior, vv. thymicae, v. vertebralis sin., v. thoracica interna sin. a v. intercostalis superior sin.

Vena cava superior

Do horního mediastina patří její dolní část, vlévá se do ní v. azygos a nekonstantně v. thoracica interna dx. (viz výše).

Arterie

Za manumbrium sterni, nejprve před, později nalevo od trachey, se nachází arcus aortae. Vysílá tepenný truncus brachiocephalicus nacházející se vpravo laterálně od trachey a mediálně od v. brachiocephalica dextra. Dále vysílá a. carotis communis sin. laterálně od trachey a a. subclavia sin. ještě laterálněji. Všechny tyto větve se nacházejí za v. brachiocephalica sinistra. Před arcus aortae nacházíme nodi lymphatici mediastinales anteriores, které sbírají lymfu ze srdce a z plic.

Trachea

Leží za arteriemi v linea mediana anterior. Do mediastinum superius patří její hrudní část tj. od Th1 po bifurkaci ve výšce Th4/5. Bifurcatio trachea zasahuje také do mediastinum medium (v mediastinum inferius). V okolí trachey se vyskytují nodi lymphatici paratracheales.

Oesophagus

Oesophagus sahá od C6 až po jeho vyústění do kardie žaludku, do mediastinum superius však patří pouze horní část hrudní části jícnu tj. od Th1 po Th4. Probíhá za tracheou a pokračuje do mediastinum posterius. V okolí jícnu se nacházejí nodi lymphatici mediastinales posteriores. (Oesophagus blíže: viz. mediastinum posterius.)

Nervy

Velké tepny, žíly a nn. vagi

V mediastinum superius nacházíme nn. phrenici, nn. vagi, plexus cardiacus superficialis et profundus a truncus sympathicus.

Nn. vagi

Nervus vagus dexter et sinister zabezpečují parasympatickou autonomní inervaci orgánů hrudníku. Obsahují také aferentní vlákna, ale ne vlákna pro bolest. Vysílají rr. oesophageales, rr. pulmonales do plexus pulmonalis a rr. cardiaci do plexus cardiacus.

N. vagus dexter

Pravý nervus vagus se po vstupu do hrudníku klade mezi v. brachiocephalica dx. a truncus brachiocephalicus, na oesophagu se stáčí z jeho pravé strany na stranu zadní a vytváří truncus vagalis posterior. Spolu s jícnem pokračuje za radix pulmonis do mediastinum posterius. Nervus vagus dx., sin. a oesophagus přecházejí přes diaphragmu společně skrze hiatus oesophageus.

N. vagus sinister

Levý nervus vagus se po přechodu do hrudníku nachází za v. brachiocephalica sin. mezi a. carotis communis sin. a a. subclavia sin. Ukládá se na arcus aortae a vysílá pod arcus laterálně od ligamentum arteriosum nervus laryngeus recurrens sinister, který směřuje nazpět kraniálně mezi tracheou a oesophagem. Pravý n. laryngeus recurrens nepatří do mediastina, neboť se odděluje z n. vagus dx. ještě v oblasti krku (vrací se pod a. subclavia dx.). Nn. laryngei recurrentes inervují všechny svaly larynxu kromě m. cricothyroideus. Nervus vagus sinister se ve svém dalším průběhu ukládá na oesophagus vlevo, stáčí se na jeho přední stranu, kde tvoří truncus vagalis anterior a za radix pulmonis přechází do mediastinum posterius.

Nn. phrenici

Nervi phrenici slouží k motorické i senzitivní inervaci bránice, zároveň obsahují aferentní vlákna z pericardium fibrosum a pleura mediastinalis. Pravý nervus phrenicus přechází do břišní dutiny skrze foramen venae cavae inferioris a levý v oblasti pod apex cordis. Vysílají rr. phrenicoabdominales.

N. phrenicus dexter

Nervus phrenicus dexter leží laterálně od n. vagus dexter. Po přechodu do hrudní dutiny se dostává za vena brachiocephalica dextra, přechází postupně kaudálním směrem na její pravou stranu a dále přechází po pravé straně vena cava superior. Dostává se před radix pulmonis do mediastinum medium.

N. phrenicus sinister

Leží laterálně od n. vagus sin., za vena brachiocephalica sinistra. Kaudálně prochází před arcus aortae a po povrchu perikardu před radix pulmonis do mediastinum medium.

Plexus cardiacus superficialis et profundus

Plexus cardiacus superficialis se nachází před arcus aortae a v jeho konkavitě. Plexus cardiacus profundus leží za arcus aortae před tracheou. Do obou spletí vstupují parasympatická vlákna z nn. vagi (rr. cardiaci), která zpomalují činnost srdce a sympatická vlákna z truncus sympathicus (nn. cardiaci) (viz. níže), která srdeční činnost zrychlují.

Truncus sympathicus

Truncus sympaticus je součástí autonomního nervového systému. Tvoří ganglia po stranách páteře, která jsou navzájem pospojována prostřednictvím rr. interganglionares. Trunci sympathici pokračují také do zadního mediastina (viz. níže).

Ductus thoracicus

Ductus thoracicus

Ductus thoracicus je největší lymfatickou cévou v těle. Vzniká v břišní dutině z truncus intestinalis a trunci lumbales jako cisterna chyli. V mediastinum superius se nachází nalevo od jícnu. Prochází za a. subclavia sin. a za arcus aortae. Ústí do angulus venosus sinister, který už však do mediastina nepatří.

Mediastinum inferius

Mediastinum inferius je rozdělené perikardem na mediastinum anterius, mediastinum medium a mediastinum posterius.

Mediastinum anterius

Mediastinum anterius je malý prostoru ventrálně od perikardu. Najdeme zde thymus (jehož převážná část se však nachází v horním mediastinu), ligamenta sternopericardiaca, fixující perikard ke sternu, tukové vazivo a řídké kolagenní vazivo. Kromě těchto struktur se zde nachází i drobné větvičky z a. et v. thoracica interna.

Mediastinum medium

Mediastinum medium obsahuje hlavně srdce v perikardu, aorta ascendens, dolní část vena cava superior s vyústěním v. azygos, truncus pulmonalis a aa. pulmonales, část vena cava inferior a plexus cardiacus profundus. Na povrchu fibrózního perikardu leží nervi phrenici spolu s vasa pericardiacophrenica (větev a. thoracica interna). Dále se tu nachází bifurcatio tracheae, bronchi principales a nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, do kterých odtéká lymfa z plic a ze srdce.

Mediastinum posterius

V tomto prostoru se nachází struktury procházející z dutiny hrudní do dutiny břišní a naopak. Patří k nim aorta thoracica, oesophagus, ductus thoracicus, nn. vagi, nn. splanchnici major, minor et imus a trunci sympathici. Dále se v mediastinum posterius nacházejí také v. azygos, v. hemiazygos, v. hemiazygos accesoria, aa. intercostales posteriores dextri et sinistri. Podél jícnu a hrudní aorty leží nodi lymphatici posteriores, které sbírají lymfu z jícnu, mediastina, zadní plochy bránice a z levého laloku jater.

Pro komplexnost budou následující struktury popsané také s částmi, které neleží v mediastinum posterius. Systém azygózních žil a větvení hrudní aorty je popsán v článku Venózní drenáž hrudní stěny a Arteriální zásobení hrudní stěny.

Oesophagus

Jícen je u dospělého jedince cca 25 centimetrů dlouhá svalová trubice. Je přímým pokračováním pharyngu. Začíná jako "Kiliánovo ústí" ve výšce obratle C6 resp. cartilago cricoidea. Skrze apertura thoracis superior vstupuje do hrudní dutiny. Na krku a v mediastinum superius leží za tracheou. Na oesophagu rozlišujeme pars cervicalis, pars thoracica et pars abdominalis. Nacházejí se na něm 3 konstantní zúžení. První zúžení je na jeho začátku ve výšce C6. Druhé se nachází ve výšce, kde je stlačen mezi aortou a levým bronchem, a třetí u průchodu bránicí v hiatus oesophageus ve výšce obratle Th10. Ve frontální rovině je oesophagus nejprve ohnutý mírně doleva od výšky obratle C6 po Th5 (proto je v jeho horní části výhodnější chirurgický přístup zleva). Po 8. hrudním obratli je ohnutý doprava a následně, těsně nad přechodem skrze hiatus oesophageus, kříží zpředu aortu doleva směrem k žaludku. V sagitální rovině sleduje zakřivení páteře.

Mezi jícnem a tracheou probíhají nn. laryngei reccurentes. Na bočné stěny pars cervicalis oesophagi zasahuje glandula thyroidea. Pars thoracica probíhá napravo od aorta thoracica a podmiňuje sulcus oesophageus pulmonis dextri. Arcus aortae ho kříží vlevo vzadu. Naléhá na něj atrium sinistrum a bronchus principalis sinister. Na spodní části levé plíce též podmiňuje krátký sulcus, protože v této oblasti směřuje doleva. Nasedá na ductus thoracicus, vena azygos a aa. intercostales posteriores dextri.

Po stěně oesophagu se táhnou nervi vagi. Nervus vagus dexter se stáčí na jeho zadní stranu a n. vagus sinister dopředu, vyměňují si vlákna a tvoří truncus vagalis anterior et truncus vagalis posterior. Oba nn. vagi procházejí spolu s jícnem skrze hiatus oesophageus. Nervi vagi zabezpečují parasympatickou inervaci, tj. zlepšují jeho peristaltiku a podporují vylučování sekretu (rr. oesophageales z nn. vagi). Sympatická inervace je zabezpečována z trunci sympathici. Jícen je málo citlivý, autonomní nervy obsahují také malé množství senzitivních vláken.

Pars abdominalis je dlouhá pouze přibližně 2 centimetry a je pokrytá serózou. Naléhá na levý lalok jater a ústí do žaludku. K bránici je jícen fixován pomocí membrana phrenooesophagealis, při jejímž poškození může docházet k herniacím.

Arteriální krví zásobují jícen v pars cervicalis a. thyroidea inferior, v pars thoracica rr. oesophagei z aorta thoracica a v pars abdominalis a. gastrica sinistra.

Lymfatickou drenáž zajišťují v krční části nodi lymphatici cervicales profundi, v hrudní časti nodi lymphatici tracheobronchiales a nodi lymphatici mediastinales posteriores. V pars abdominalis odteká lymfa z oesophagu do nodi gastrici.

Aorta thoracica

Je hrudní částí aorta descendens. Sahá od výšky obratle Th4 po Th12, kde prochází bránicí skrze hiatus aorticus spolu s ductus thoracicus. Dále je uložena nalevo od páteře, kde na tělech obratlů podmiňuje impressiones aorticae, později se dostává do střední čáry. Na levé plíci podmiňuje sulcus aorticus. Vpravo od aorta thoracica leží ductus thoracicus a ještě více vpravo je vena azygos. Vena hemiazygos leží dorzálně od aorty.

Truncus sympathicus, nn. splanchnici

V mediastinum posterius se nacházejí hrudní paravertebrální ganglia trunci sympathici. Hrudních ganglií je dvanáct. Leží před hlavičkami žeber a navzájem jsou spojena prostřednictvím rr. interganglionares. Z trunci sympathici vycházejí větve ke spletím u orgánů: plexus pulmonalis, plexus cardiacus, plexus oesophagealis. V gangiích dochází k přepojení neuronů. Některé se nepřepojí a pokračují přímo do břišní dutiny jako n. splanchnicus major, minor et imus. Neurony těchto nervů se přepojují až v prevertebrálních gangliích před aortou abdominalis v břišní dutině. Nervus splanchnicus major vzniká z 5. až 9. hrudního ganglia, minor z 10. až 11. a imus z dvanáctého hrudního ganglia.

Odkazy

Související články

• Arteriální zásobení hrudní stěny
• Venózní drenáž hrudní stěny
• Nádory mediastina

Použitá literatura

• ČIHÁK, Radomír. Anatomie III. 2., upr. a dopl vydání. Praha : Grada Publishing, spol. s. r. o., 2004. 673 s. ISBN 80-247-1132-X.

• ČIHÁK, Radomír. Anatomie II. 2. vydání. Praha : Grada, 2001. 488 s. ISBN 80-247-0143-X.