Pyodermie

Impetigo

Pyodermie jsou hnisavé kožní infekce. Nejčastěji je vyvolává Staphylococcus aureus a betahemolytické streptokoky skupiny A – Streptococcus pyogenes. Mezi nejčastější pyodermie patří impetigo, furunkl, karbunkl, flegmona a erysipelas, u dětí dominuje impetigo contagiosa. Vznik infekce závisí na celkovém stavu organizmu, lokálním stavu kůže, virulentnosti bakterií a vlivu zevního prostředí.

Obrana kůže proti infekci

• kůže je osídlena mikroby s nízkou virulencí – tzv. rezidentní bakteriální flórou, která brání osídlení kůže patogenními mikroorganismy;
• korynebakterie a další rezidentní mikroorganismy uvolňují lipázy, které rozkládají kožní maz a uvolněné mastné kyseliny a přispívají k obraně proti patogenním streptokokům a stafylokokům;
• propionibakteria produkují kyselinu propionovou, která má vysokou antimikrobiální aktivitu;
• kožní imunitní systém:
  • antigen prezentující Langerhansovy buňky;
  • keratinocyty produkující řadu cytokinů, mnoho antimikrobiálních peptidů a proteinů (β-defenzin 2 proti gramnegativním bakteriím a houbám a β-defenzin 3 proti Pseudomonas aeruginosa).

Patogeny a jejich virulence

• Staphylococcus aureus – produkuje koagulázu a hemolyziny, které usnadňují průnik infekce podél vlasových folikulů a mazových žláz do hloubky;
• β-hemolytický streptokok skupiny A – produkuje streptokinázu a hyaluronidázu, které umožňují povrchové šíření;
• některé kmeny streptokoků a stafylokoků jsou schopny produkovat exotoxiny, které působí buď přímo (stafylokokový epidermolytický toxin → „syndrom stafylokokové opařené kůže“), nebo uvolněním jiných biologicky aktivních mediátorů, jako jsou cytokiny, vedou ke vzniku syndromu toxického šoku;
• streptokoky a stafylokoky jsou schopny pronikat do krevního řečiště a lymfatických cest a vyvolat diseminované projevy typu koagulopatií a vaskulopatií.

Impetigo contagiosa

• nakažlivá kožní infekce postihující povrchové vrstvy kůže (povrchová pyodermie);
• relativně častá, postihuje děti i dospělé, rychle se šíří především v dětských kolektivech (především předškolní a školní děti);
• etiologie: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus nebo obojí;
• incidence je vyšší v létě (teplo, vlhko);
• charakteristický klinický obraz, rozlišujeme u něj makulovezikulózní („nebulózní“ – častější), bulózní a smíšenou formu;
  • nebulózní forma: červená makulózní ložiska o průměru cca 2 cm, na kterých se tvoří velmi drobné puchýřky → praskají → tvoří se erodovaná zarudlá ložiska → postupně se pokrývají medově žlutými nebo žlutozelenými krustami, vzniklými zasycháním sekretu, velmi rychle se v okolí tvoří další ložiska;
  • bulózní forma – etiologie: koaguláza pozitivní Staphylococcus aureus produkující exotoxiny – exfoliatin nebo epidermolytický toxin A nebo B; puchýř (bula) na zarudlé spodině → praská → vznikají mokvající červená ložiska s límečkem šupin na periferii;
• nejčastěji v obličeji, ale mohou být kdekoliv na těle;
• někdy přítomna spádová lymfadenopatie;
• léčba – dle rozsahu projevů:
  • lokální: antiseptické roztoky a antibiotické masti (mupirocim, kyselina fusidová, bacitracin aj.);
  • celková: antibiotika dle citlivosti;
  • při průkazu hemolytických streptokoků typu A je vhodná celková léčba pro riziko vzniku glomerulonefritidy – opakovaně vyšetřit moč.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Impetigo.

Perianální dermatitida

• etiologie: Streptococcus pyogenes, vzácně Staphylococcus aureus;
• v 70 % případů postihuje chlapce ve věku 6 měsíců až 10 let; v 10 % současně manifestní faryngitida; často recidivuje;
• klinický obraz: zarudnutí obkružující anální otvor, někdy s mírnou infiltrací a otokem → bolestivé fisury a psoriasiformní ložiska krytá žlutavými krustičkami → znesnadňují defekaci;
• léčba: penicilin p.o. po dobu 10 dnů; při stafylokokové infekci klindamycin; + lokálně antibiotická mast.

Hnisavé záněty vlasových a chlupových folikulů

• poměrně časté;
• infekci usnadňují mechanické vlivy (tření oděvem, holení atp.) v kombinaci se zapocením a pobytem ve vlhkém prostředí → poškozují ústí folikulů;
• etiologie: Staphylococcus aureus;

Podle lokalizace zánětu

• ostiofolikulitida – hnisavá pustulka v ústí folikulu → antiseptické či antibiotické roztoky;
• folikulitida – hnisavý zánět celého folikulu, bolestivý → pustula praskne → žlutozelené krusty;
  • predisponující faktory: pocení a tření v intertriginózních lokalizacích, oděr oděvem, špatná hygiena, obezita, diabetes;
  • antiseptické či antibiotické roztoky, event. při chronickém průběhu celkově antibiotika;
  • folikulitida způsobená Pseudomonas aeruginosa („Hot Tub Folliculitis“) – folikulární pustuly s erytémem v okolí;
  • po pobytu ve špatně udržovaných a málo chlorovaných bazénech, vířivkách a aquacentrech;
  • nejčastěji na trupu, hýždích a dolních končetinách a v místech pod plavkami;
  • někdy i lehké celkové příznaky: bolest hlavy, nevolnost, zvýšená teplota a artralgie; infekce močových cest;
  • kožní projevy spontánně odezní za 7-10 dní; při komplikacích je vhodná celková léčba antibiotiky;
• furunkl – folikulární kožní absces vznikající z folikulitidy nebo primárně;
  • folikulárně vázaná pustula s postupným vznikem zarudlého bolestivého hrbolu s centrálním žlutavým čepem → kolikvace v centrální částí hrbolu → uvolnění centrálního nekrotického čepu → vyprázdnění hnisavého hrbolu → destrukce folikulu → jizva;
  • nejčastěji na šíji, v zevním zvukovodu, na nose, v podpaží, na hýždích a ve tříslech;
  • lymfadenopatie, někdy i subfebrilie; léčba antibiotiky lokálně popř. celkově;
• karbunkl – vzniká spojením několika sousedních furunklů;
  • léčba celkově antibiotiky.

Erysipelas

Erysipel neboli růže (lat. erysipelas) je akutní lokalizovaný zánět kůže s alterací celkového stavu (horečka, zimnice, bolest hlavy, vyčerpanost). Nejčastěji se erysipel vyskytuje na nohou a v obličeji. Vstupní bránou infekce je porušená kožní bariéra. Onemocnění má sklon k recidivám.

• hluboká pyodermie – akutní infekce kůže a podkoží provázená celkovými příznaky;
• u dětí vzácně, např. při imunosupresi;
• etiologie: Streptococcus pyogenes, výjimečně jiné bakterie;
• vstupní branou bývá drobná oděrka nebo eroze → šíří se lymfatickými cestami;
• náhlý začátek – zimnicí, třesavkou, nauzeou, bolestí hlavy a horečkou až 40 °C → za několik hodin se na postiženém místě – nejčastěji obličeji nebo končetině – vytvoří edém a erytém vybíhající jazykovitými výběžky do periferie, kůže je na pohmat bolestivá a teplá; zvětšené a bolestivé regionální lymfatické uzliny, někdy s lymfangoitidou;
• léčba: penicilin i. v. nebo i. m. po dobu 10–14 dnů, zakončený aplikací pendeponu; při alergii na penicilin – klindamycin; studené obklady, protizánětlivé masti.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Erysipel.

Flegmona

Flegmona je akutní neohraničená forma zánětu, která se šíří nejen v kůži, ale také v podkoží a dalších měkkých tkáních. Tkáň je rozbředlá a vytékají z ní kapénky hnisu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Záněty exsudativní intersticiální.

Syndromy vyvolané toxiny

Stafylokokový syndrom opařené kůže (SSS syndrom = Staphylococcal scalded skin syndrome)

• etiologie: stafylokok produkující exfoliatin (nejčastěji fagotyp 71);
• postihuje kojence a malé děti;
• velmi závažné onemocnění provázené alterací celkového stavu dítěte a febriliemi;
• působením exfoliatinu dochází ke vzniku puchýřů až rozsáhlých bul s následnou exfoliací v epidermis – klinický obraz připomíná rozsáhlé popáleniny druhého stupně;
• toxin je uvolňován do organizmu často ze vzdáleného fokálního ložiska (omfalitida, otitida, faryngitida, impetigo), distribuován krevním řečištěm – způsobuje nejprve skarlatiniformní exantém (nejprve v centrálních partiích obličeje, perigenitálně a perianálně);
• léčba: parenterální podávání antistafylokokových antibiotik na pediatrické JIP (riziko poruchy vnitřního prostředí, rozvoje pneumonie a sepse); lokální léčba jako u popálenin;

Syndrom toxického šoku

• vzácný závažný šokový stav s kožní symptomatologií a multiorgánovým postižením;
• etiologie: stafylokoky a streptokoky produkující toxiny;
  • Β-hemolytické streptokoky skupiny A (zdroj: infekce měkkých tkání s bakteriémií) produkují pyrogenní exotoxiny, streptokokové superantigeny a mitogenní faktory;
  • stafylokoky (zdroj nebývá zřejmý) produkují toxin toxického šokového syndromu -1, enterotoxiny a exfoliativní toxiny;
• těžký stav, horečka, hypotenze, orgánové postižení (gastrointestinální, renální, CNS, muskuloskeletální a hematologické);
• generalizovaný makulózní exantém → po 1–2 týdnech cárovité olupování kůže zejména dlaní a plosek, malinový jazyk, erytém a eroze sliznic;
• léčba: na pediatrické JIP – protišoková léčba, celkově i. v. antibiotika, event. i i. v. imunoglobuliny.

Spála

• etiologie: β-hemolytický streptokok skupiny A produkující pyrogenní exotoxin;
• angína s horečkami → výsev erytematózního makulopapulózního exantému připomínajícího „husí kůži“, drsného na pohmat a postihujícího zejména loketní jamky, axily, podbřišek, třísla a vnitřní strany stehen; v obličeji zarudnutí s výbledem okolo úst, malinový jazyk, na patře drobné petechie → po 1–2 týdnech dochází k cárovitému olupování kůže hlavně na dlaních a ploskách;
• léčba: parenterálně penicilin, event. cefalosporiny nebo klindamycin; izolace nemocného doma nebo na infekčním oddělení.

Galerie

• 

  Furunkl

• 

  Karbunkl

• 

  Impetigo na předloktí

• 

  Erysipel

Odkazy

Použitá literatura

• ŠTORK, Jiří. Dermatovenerologie. - vydání. Galén, 2008. 502 s. ISBN 9788072623716.