Procvičování:Běžná variabilní imunodeficience

			Kazuistika
			Tento článek obsahuje modelový příklad klinického problému určený ke studiu a zkoušení na 3. LF UK.
			Modul: IIC – Klinicko-patologické základy medicíny | Kurz: 19. Poruchy imunity | Číslo: 19-2C | Verze: 2010

NO

Pacientka přichází pro recidivující pneumonie.

OA

34letá žena prodělala herpes zoster a lobární pneumonii. V průběhu dalších 5 let byla opětovně 4× přijata k hospitalizaci pro pneumonii, i když v dětství se žádné opakované hrudní infekce nevyskytly. Ve věku 33 let prodělala neerozivní seronegativní artritidu. Trpí intermitentními průjmy od mládí (před 20. rokem). Střevní obtíže trvaly od 2 do 14 dnů s 5 až 6 částečně formovanými stolicemi denně.

Abúzus

Neguje, není expozice toxickým látkám, neužívá i.v. látky.

RA

Recidivující infekce se nevyskytují, pacientka má 2 zdravé syny ve věku 7 a 10 let.

FA

Bez chronické medikace, pravidelné očkování bylo bez komplikací.

Fyzikální vyšetření

V normě, pacientka byla pouze hubená.

Laboratorní nálezy

Hemoglobin 115 g/l, bílý krevní obraz a diferenciál byl v normě. Výrazná hypogamaglobulinemie při elektroforetickém vyšetření séra, nepřítomnost specifických protilátek. Antinukleární protilátky a revmatoidní faktor nebyly prokázány.

Imunologické vyšetření

Ig	Naměřená hodnota	Normální hodnoty
IgG	3,15	(7,2–19,0) g/l
IgA	0,11	(0,8–5,0) g/l
IgM	0,66	(0,5–2,0) g/l

Stanovení specifických protilátek

IgG tetanus toxoid	negativní
IgG proti Ag difterie	negativní
IgG pneumokokový polysacharid	negativní

Buněčná imunita

	Naměřená hodnota	Normální hodnoty
Počet lymfocytů	1,6	(1,5–3,5) × 109/l
CD3+	1,31	(0,9–2,8)
CD4+	0,89	(0,6–1,2)
CD8+	0,41	(0,4–1,0)
CD19+	0,20	(0,2–0,4)

Otázky a úkoly

Uveďte základní dělení a možné příčiny imunodeficience

1. Primární – geneticky podmíněné, časté u dětí, mají závažný průběh (protilátkové, kombinované, defekty nespecifické imunity, komplementu, fagocytózy)
2. Sekundární – získané během života, v kterémkoli věku, méně závažné, častější než primární, jsou přítomny u jiných probíhajících nemocí
   • zvýšené ztráty protilátek (proteinurie u nefrotického syndromu, popáleniny, střevní onemocnění)
   • snížená tvorba protilátek (špatná výživa, léky, infekce)

1. Poruchy přirozené imunity (fagocytóza, komplement)
2. Poruchy specifické imunity (protilátky, kombinované T a B lymfocyty)

Pro jaké onemocnění jsou klinické příznaky a laboratorní nálezy typické?

Pacientčiny obtíže se vyskytly v dospělém věku, kdy prodělala opakované pneumonie. Očkování v dětství proběhlo bez komplikací. V imunologickém vyšetření vidíme snížené množství IgG a IgA, množství jednotlivých subppulací lymfocytů je v rozmezí normálních hodnot. Onemocnění pacientky nemá familiární výskyt.

Z uvedeného můžeme usuzovat na poruchu buněčné imunity – CVID (běžná variabilní imunodeficience). Patří mezi primární imunodeficience, také je nazýván hypogamaglobulinémií dospělých – je poruchou tvorby protilátek. Nastupuje ve 2.–3. dekádě. Projevuje se sníženou hladinou IgG a IA, hladina IgM bývá variabilní, počet B lymfocytů nebývá změněn. Projevuje se zejména opakovanými komplikovanými infekcemi dýchacích cest (bakteriální), pacienti nejsou vnímavější k virovým infekcím a mykotickým. Pacienti často trpí i chronickými průjmy. Dalšími možnými projevy jsou i různá autoimunitní onemocnění a zvýšené riziko vzniku malignit (lymfomy).

Popište základní principy použitých laboratorních testů

Elektroforéza sérových bílkovin – separační metoda, která využívá rozdílnosti pohybu nabitých částic ve stejnosměrném elektrickém poli. Rychlost pohybu závisí na jejich náboji, velikosti, tvaru a okolním prostředí. V imunologii nás zajímá především γ-frakce tvořená protilátkami.

Antinukleární protilátky (ANA) – patří mezi orgánově nespecifické autoprotilátky, namířené proti jaderným antigenům (proti histonům, dsDNA, extrahovatelným nukleráním antigenům ENA, nukleolu). Prokazují se metodou nepřímé imunofluorescence (protilátka z krve pacienta se naváže na připravený antigen; zviditelňujeme ji pak jinou protilátkou, která je značena imunofluorescenční látkou). Antinukleární protilátky se vyskytují např. u systémového lupus erytematodes, revmatoidní artritidy, polymyozitidy, sklerodermie nebo Sjögrenova syndromu.

Revmatoidní faktor – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentu IgG. Prokazuje se latex aglutinačním testem. Provádí se na mikrotitračních destičkách. Antigen je navázán na latexovou částici a po přidání protilátky z krve pacienta dojde k aglutinaci, kterou můžeme vidět jako zákal. Touto metodou se dá výsledek kvantifikovat – určíme titr protilátky (převrácená hodnota toho nejvyššího naředění séra, u kterého ještě vidíme pozitivní reakci).

Průtoková cytometrie – metoda, která umožňuje určit různé parametry u jednotlivých buněk. Můžeme hodnotit velikost, granularitu, povrchové membránové znaky nebo obsah DNA. Principem je označení buňky primární (přímé značení) nebo sekundární (nepřímé značení) protilátkou s fluorochromem. Přístroj poté laserem vyvolá fluorescenci, kterou detekujeme. Buňky protékají průtokovou komůrkou a laserový paprsek se rozptýlí o povrch buňky. Takto v přímém rozptylu detekujeme velikost buňky, v bočném rozptylu pak vnitřní kompaktnost. Výsledkem je spektrogram. Vyšetření slouží k fenotypizaci lymfocytů (určení subpopulací), diagnostice např. hyperIgM syndromu nebo k funkčním testům leukocytů.

Imunoprecipitace – těmito metodami prokazujeme reakci antigenu a protilátky, kdy se v zóně ekvivalence vytvoří precipitační linie. Antigen je tedy rozpustný, v solubilní formě. Měří se množství vzniklých imunokomplexů v nadbytku protilátek. Koncentrace antigenu je přímo úměrná rychlosti tvorby a hustotě zákalu (Tindalův efekt). První metodou na tomto principu je nefelometrie, u které se měří rozptyl paprsku světla procházejícího zakaleným roztokem (zákal tvoří právě imunokomplexy). Druhou metodou je turbidimetrie, kdy je měřen úbytek světla, které prošlo zakaleným roztokem. Tyto metody se používají ke stanovení bílkovin v séru (imunoglobuliny, složky komplementu, proteiny akutní fáze apod.)

ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) – metoda, která využívá tvorby komplexu antigen-protilátka. Antigen je vázán na imunosorbent. Přidá se vyšetřované sérum s protilátkami, které se na antigen naváží. Protilátku poté zviditelňujeme sekundární protilátkou s navázaným enzymem (např. alkalická fosfatáza). Po přidání enzymového substrátu doje k barevné reakci, kterou hodnotíme (kvalitativně i kvantitativně). ELISU můžeme využít jak k detekci protilátek, tak antigenu. V našem případě se hodnotila přítomnost specifických protilátek proti tetanu, difterii a pneumokoku. To je součástí vyšetření humorální imnunity u imunodeficiencí, hodnocení odpovědi na imunizaci proteinovým (tetanus) a polysacharidovým antigenem (pneumokok).

Jaké jsou další doporučené testy? Které testy jsou zásadní pro stanovení diagnózy?

Dalším testem, který bychom mohli provést, je funkční test lymfocytů. Můžeme hodnotit povrchové znaky (průtoková cytometrie), proliferaci, cytotoxicitu, sekreci cytokinů (ELISA) a tvorbu protilátek. Proliferace lymfocytů se dá hodnotit kultivačně (radioaktivně značený thimidin se včlení do DNA, čím větší je proliferace, tím větší je naměřená radioaktivita) a cytometrií (fluorochrom se naváže na DNA, intenzita flourescence odpovídá množství DNA).

Zásadními údaji pro určení diagnózy je typická anamnéza s pakovanými infekty dýchacích cest, snížené množství gamaglobulinů (zejména IgG, IgA) a přítomnost normálního množství B lymfocytů.

Jaké je možné vysvětlení průjmu?

Průjem může být sekundárním projevem imunodeficience v trávicím traktu. Pacientce chybí dostatečné množství IgA, jakožto slizničního imunoglobulinu. Proto jsou možné mnohem častější infekce GIT. Může také jít o střevní dysmikrobii. Jsou dvě základní příčiny vzniku průjmů u imunodeficiencí:

• parazitární infekce (Giardia lamblia),
• hyperplazie lymfatické tkáně (riziko vzniku lymfomu).

Příčina průjmů by měla být důkladněji vyšetřena.

Popište základní princip vhodné léčby.

Léčba spočívá v pravidelné substituci imunoglobulinů G, preparáty s IgA a IgM se používají výjimečně. Podávají se intravenózně jednou za měsíc, pouze u lehčích forem je možno podat intramuskulárně. Další součástí léčby je důsledná terapie infekcí (baktericidními antibiotiky).

Odkazy

Použitá literatura

• HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ. Základy imunologie. 3. vydání. Praha : Triton, 2005. ISBN 80-7254-686-4.

• výukové materiály ústavu imunologie 3. LF