Principy léčby nádorových onemocnění

Nádor (tumor, novotvar, neoplázie) je soubor abnormálních buněk, který vzniklá místně neregulovaným růstem tkáně. Jedná se o růst, který se vymkl regulačním mechanismům buněčného cyklu. Nádor má autonomní povahu, což znamená, že se růst děje bez ohledu na hostitele.

Nejčastější maligní nádory v ČR:

• muži – karcinom prostaty, kolorektální karcinom, karcinom plic, melanom
• ženy – karcinom prsu, kolorektální karcinom, karcinom dělohy, karcinom plic, melanom

Klasifikace nádorů

Klasifikace nádorů dle biologické povahy

Dle biologické povahy

• benigní – růst pomalý, zůstává ohraničen, na okolní tkáně působí tlakem a neprorůstá do nich, nemetastazuje
• maligní – růst rychlý, invazivní a infiltrativní (prorůstání do okolních tkání a orgánů včetně cév a nervů), není ohraničený, metastazuje, má celkový vliv na organismus – kachexie, paraneoplastické syndromy (produkce hormonů, anémie, migrující flebitidy a sklon k trombózám)
  • mikroskopicky jsou známkami malignity dediferenciace, atypie nádorových buněk, zvýšený počet mitóz, prorůstání do cév a invazivní růst

Patologická klasifikace

• typing – určení histogeneze nádoru (epitelové, mezenchymové, neuroektodermové, smíšené, germinální)
• grading – stupeň diferenciace nádoru (stupně I – IV) – tj. histopatologický stupeň malignity
• staging – rozsah šíření nádoru (TNM systém – Tumor, Nodus, Metastases) – klinické stádium

Metastazování

Klasifikace po léčbě nádoru (R-klasifikace)

• R0 – bez přítomnosti nádoru (kurativní výkon)
• R1 – mikroskopické zbytky nádoru (např. pozitivní resekční okraj)
• R2 – makroskopické zbytky nádoru (např. ponechaná metastáza)

Dle makroskopického vzhledu

• solidní tumory
• cystické tumory
• tumory krvetvorných tkání (leukémie, lymfomy)

Šíření nádorů

• spojité – per continuitatem, peri/intraneurální, angioinvaze
• nespojité – metastázování – základem jsou izolované nádorové buňky, které putují krví nebo lymfou a zakládají sekundární nádorová ložiska
  • lymfogenní – převážně karcinomy
  • hematogenní –  sarkomy
  • porogenní/implantační

Růst nádoru

• expanzivní – s útlakem okolních struktur, takto se šíří benigní nádory
• invazivní (infiltrativní nebo destruktivní) – typické pro maligní nádory – lokálně invazivní růst + metastázování do vzdálených orgánů

Diagnostika nádorů

1. anamnéza (specifické + nespecifické příznaky malignit) – noční pocení, hubnutí, nechutenství, atypický útvar
2. fyzikální vyšetření (palpace břicha, prsů, vyšetření per rectum)
3. zobrazovací vyšetření (RTG, UZ, CT, NMR, PET/CT) – primární tumor, postižení uzlin, metastázy
4. endoskopická vyšetření s odběrem biopsie – punkce, endoskopie, stěr na cytologii,
5. laboratorní vyšetření – krevní obraz, vyšetření krevní srážlivosti, koncentrace hormonů, nádorové markery, biochemie
6. odběr vzorku na mikroskopické vyšetření (cytologie, histologie)
7. typing, grading, staging – cTNM (klinické stadium)

Onkologická léčba

Glioblastom – nádor CNS

Onkologická léčba je multimodální, tj. kombinuje se více postupů. Patří sem:

• chirurgická léčba – tj. radikální odstranění nádoru – je zásadní pro vyléčení (s výjimkou lymfomů)
• chemoterapie v cyklech
• hormonální terapie
• biologická (cílená) léčba
• radioterapie (konvenční, protonová)

Chirurgická léčba

Kurativní výkony

• radikální resekce (R0) – bezpečnostní vzdálenost (resekční okraj) v určité vzdálenosti od nádoru + regionální lymfadenektomie, ev. synchronní odstranění metastáz (rozšířená radikální resekce) nebo resekce sousedních orgánů, do nichž nádor prorůstá (multiviscerální radikální resekce)
• profylaktická lymfadenektomie
  • elektivní – odstranění uzlin, aniž by bylo pre/peroperačně patrné jejich postižení
    

    Melanom
• terapeutická lymfadenektomie
  • selektivní – odstranění uzlin postižených nádorem
    • biopsie sentinelové uzliny – značení methylenovou modří nebo scintigraficky

• rekonstrukce defektů měkkých tkání a prsu
• resekce metastáz – umožňují dosáhnout R0 resekce i u vyšších stadií onemocnění – podmínkou je odstranitelnost primárního tumoru, nepřítomnost jiných neresekabilních metastáz – nejčastěji jaterní či plicní metastázy kolorektálního karcinomu, bezpečnostní lem 1 cm

Paliativní výkony

• nelze-li R0 resekce – bypass nebo stomie k zajištění pasáže, implantace stentů (maligní tumory jícnu, žlučových cest a pankreatu, rekta), zavedení gastrické/enterální sondy k zajištění výživy, chemoport k následné onkologické léčbě, paliativní resekce a debulking (cytoredukce)
• paliativní výkony na metastázách (RFA, IRE, laser, kryalizace)
• indikace k chirurgickému výkonu (druh a rozsah) – dle druhu a lokalizace nádoru, klinického stadia a grading, celkového stavu a věku nemocného (především stav výživy a komorbidity)

Karcinom prsu

Hormonální terapie

Provádí se u hormonálně dependentních nádorů (karcinom prsu, karcinom prostaty).

• ablativní – odstranění orgánu produkujícího hormon působící na růst nádoru – chirurgicky, ozářením nebo medikamentózně (např. podávání GnRH, ovarektomie + karcinomu prsu, orchiektomie u karcinomu prostaty)
• kompetitivní – inhibuje účinek hormonu působícího na růst nádoru jeho antagonistou (př. antiestrogeny)
• inhibiční – inhibuje tvorbu hormonu působícího na růst nádoru (př. inhibitory aromatáz)

Biologická léčba

• monoklonální protilátky – váží se na extracelulární část receptoru (antigenu) na povrchu buňky
• inhibice intracelulární domény povrchových buněčných receptorů – tyrosinkináz – blokují fosforylaci intracelulární domény

Biologická léčba působení na:

• nádorovou buňku – inhibice proliferace, migrace, blokáda tvorby růstových faktorů, navození apoptózy
• angiogenezi – blokáda VEGF (vascular epithelial growth factor) nebo jeho receptorů (VEGFR)

Radioterapie

• konvenční (fotonová) – snaha o rozložení dávky v nádoru a zdravých tkáních (Leksellův gama-nůž)
• protonová – stejný efekt (předání energie tkáni, která část záření zbrzdila – ionizace, volné radikály poškozují DNA), ale svazek protonů ztrácí energii velmi málo ve zdravé tkáni, je zabrzděn v nádoru a za nádor neproniká žádná energie – určeno pro léčbu nádorů, kde je konvenční RT spojená s výrazným rizikem vedlejších účinků (nádory dětského věku, mozku, baze lební a oka)

Odkazy

Související články

• metastazování
• nádory

Použitá literatura

• ČERNÝ, Ján. Chirurgia :  základy všeobecnej a špeciálnej chirurgie. 3. vydání. Bratislava : Slovak Academic Press, 1998. 0 s. ISBN 8088908248.

• ZEMAN, Miroslav, et al. Chirurgická propedeutika. 2. vydání. Praha : Grada, 2000. 524 s. ISBN 80-7169-705-2.