Punkce

Punkce je nabodnutí tělní dutiny, kloubu, orgánu nebo patologického útvaru za účelem diagnostickým nebo terapeutickým.

Dělení punkcí

1. Podle účelu:
   1. Diagnostická – odběr tekutiny (transsudát, exsudát – nejčastěji hnis, krev) nebo tkáňového vzorku na vyšetření histologické, cytologické, mikrobiální (kultivace) či biochemické.
   2. Terapeutická:
      1. evakuace tekutiny nebo plynu (odstranění útlaku – hemoperikard, hemotorax, PNO, ascites, atd.),
      2. instilace léků,
      3. drenáž, popřípadě laváž navazující na punkci.
2. Podle provedení:
   1. přímočará,
   2. schodovitá (specifický absces, kloub) – ochrana před infekcí.
3. Podle znalostí o punktovaném útvaru:
   1. cílená,
   2. probatorní.

Punktované útvary

• Přirozené dutiny (pleurální, perikardová, peritoneální, klouby, močový měchýř, paranasální sinusy, atd.).
• Parenchymatózní orgány (játra, ledviny, slezina, atd.) a kostní dřeň (aspirační biopsie nebo trepanobiopsie).
• Patologické útvary (cysta, absces, nádor, hematom, atd.).

Provedení punkce

• Povrchově uložené útvary je možno punktovat naslepo;
• u hluboko uložených útvarů a orgánů se punkce provádějí pod kontrolou ultrazvuku nebo CT;
• nutností je zachování pravidel asepse a použití odpovídající anestezie.
• Punkční jehly:
  • mají různý průsvit a délku;
  • někdy mají mandrén, aby se neucpávaly (velmi široké jehly s mandrénem se označují jako trokary);
  • nověji se užívá Chiba-jehla délky 15 až 20 cm, vnitřního průměru od 0,5 mm, která je jemná a ohebná a minimalizuje riziko poranění okolních struktur.

Komplikace

• Jako komplikace břišních punkcí se uvádějí:
  • krvácení,
  • peritonitida,
  • tvorba píštěle,
  • roznesení nádorových metastáz v punkčním kanále,
  • pneumotorax,
  • pankreatitida při punkcích pankreatu.

Punkce tělních dutin

Punkce pleurální dutiny

Punkce pleurální dutiny.

• Podle indikace (plyn, tekutina) se užívají dva přístupy:

1. dle Monaldiho – punkce při pneumotoraxu – ve 2. nebo 3. mezižebří v medioklavikulární čáře, poloha v polosedě;
2. dle Bullaua – při fluidotoraxu – v 6. mezižebří v přední axiální čáře, poloha vsedě.

• Na punkci může navazovat drenáž, tu je možné provést:

1. s použitím trokaru (včetně modifikace Seldingerovou technikou: jehla – vodič – dilatátory – drain);
2. tupou disekcí peánem.

Punkce perikardiální dutiny

• Přes levostrannou Larreyovu štěrbinu.
  • zavedení jehly těsně vlevo od mečíku pod úhlem 45° – hrot směřuje ke středu levé klíční kosti;
  • na jehlu je možné napojit EKG elektrodu.
• Při nutnosti intrakardiálního podání léku (resuscitace) punktujeme levou komoru šikmo v 5. mezižebří v medioklavikulární čáře.

Punkce peritoneální dutiny

• Je indikována především u ascitu jako odlehčující výkon a pro vyšetření punktátu;
• provádí se zevně od středu levé umbilikospinální čáry v Monroově bodu;
• punkce Douglasova prostoru se u žen provádí přes zadní klenbu poševní, při abscesu v Douglasově prostoru je možný přístup transrektální;
• diagnostická peritoneální laváž (dnes se dává přednost ultrazvuku břicha) u traumat se provádí pomocí vpichů do všech 4 břišních kvadrantů.

Biopsie kostní dřeně

1. Aspirační biopsie – sternální punkce, punkce lopaty kosti kyčelní nebo tibie.
2. Trepanobiopsie – lopata kosti kyčelní;

• místa odběru leží povrchově pod kůží a kostní dřeň si zde uchovává krvetvorbu až do vysokého věku.

Sternální punkce

• Provádí se z těla kosti hrudní v úrovni 2. nebo 3. mezižebří ve střední čáře (u dětí spíše manubrium nebo tibie);
• používá se Hynkova jehla;
• po dezinfekci kůže se v lokálním znecitlivění (mesocain) nabodne dřeň a asi 0,5–1 ml dřeně se aspiruje do stříkačky;
• udává se, že vlastní punkce není při správném znecitlivění bolestivá, jen při aspiraci cítí nemocný nepříjemný tlak (nepříjemný je také zvukový fenomén v okamžiku, kdy proniká jehla do kosti).

Trepanobiopsie

• Získává se vzorek spongiózy se dření ve formě válečku vysokého 15–20 mm (kromě dřeně se zjišťuje také složení kosti);
• provádí se Jamshidiho jehlou.

• 

  Jehla pro biopsii kostní dřeně.

• 

  Biopsie kostní dřeně.

Lumbální punkce

• Punkce se provádí v subarachnoidálním prostoru (mezi arachnoideou a pia mater spinalis).
• Hlavní indikace:
  • diagnosticky při podezření na meningitidu (v likvoru se naleznou bakterie a leukocyty);
  • krvácení do mozku (v likvoru se naleznou erythrocyty);
  • terapeuticky při aplikaci některých léků do CNS (cytostatika u tumorů CNS, subarachnoidální anestézie).
• Provádí se pod úrovní obratle L2 kde končí mícha a dále kaudálně pokračuje jako míšní kořeny – tzv. cauda equina:
  • mezi obratli L3 – L4 nebo L4 – L5;
  • pacient je v předklonu (vsedě nebo vleže na boku), aby se od sebe obratlové oblouky co nejvíce oddálily;
  • jehla pak proniká kůží a podkožím k páteři, mezi oblouky sousedních obratlů, jež spojují ligamenta flava se dostává do páteřního kanálu: nejprve do epidurálního prostoru→ přes dura mater → subdurální prostor → arachnoideu → do subarachnoidálního prostoru;
  • pro průnik do subarachnoidálního prostoru svědčí odkapávání likvoru ze zavedené jehly.

• 

  Jehly pro lumbální punkci.

• 

  Lumbální punkce.

Odkazy

Související články

• Odběry biologického materiálu
• Odběry krve na vyšetření

Zdroj

• PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/>.

Externí odkazy

• Osacká Petronela: Punkcie. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych disciplín :: Portál Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského [online] 2.12.2011, posledná aktualizácia 15.12.2011 [cit. 2011-12-23] Dostupný z WWW: <https://portal.jfmed.uniba.sk/clanky.php?aid=169>. ISSN 1337-7396