Plicní embolie
Plicní embolie (PE) je život ohrožující stav, který vzniká na podkladě obstrukce a. pulmonalis nebo její větve. Nejčastěji se jedná o trombembolickou obstrukci, méně často o embolii tukovou, embolii plodovou vodou, vzduchem nebo nádorovými buňkami.
Efekt plicního embolu je mechanický (obstrukce a. pulmonalis či její větve), až sekundárně se přidružuje vazokonstrikce a bronchokonstrikce.
Zdroje trombotických embolií[1][upravit | editovat zdroj]
Většina trombembolů pochází z proximálních hlubokých žil dolních končetin (vv. popliteae a vv. femorales) a pánevních žil. Uvádí se, že více než 50 % pacientů s proximální hlubokou žilní trombózou má současně známky plicní embolie[2]. Mezi další, méně časté, zdroje patří vv. renales, v. cava inferior, pravé srdce a také, v souvislosti se zaváděním centrálních žilních katetrů, v. cava superior.
Při hluboké žilní trombóze v oblasti lýtka zřídkakdy dochází k embolizaci do plic. Až dvě třetiny trombů v této lokalizaci se rozpustí spontánně[2]. Jisté riziko však představuje jejich možné rozšíření do žil uložených proximálně, odkud je embolizace mnohem pravděpodobnější.
Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]
Mezi vrozené rizikové faktory patří především geneticky podmíněné trombofilní stavy. Nejčastější je Leidenská mutace a mutace genu pro protrombin. Poměrně časté jsou také defekty proteinů S a C a anitrombinu III a antifosfolipidový syndrom.
Mezi hlavní získané rizikové faktory počítáme
- trombózu nebo plicní embolii v anamnéze,
- velký chirurgický výkon (obzvláště ortopedický) a traumata (hlavně dolních končetin),
- onkologické onemocnění
- (až 20 % pacientů se symptomatickou hlubokou žilní trombózou má známou aktivní malignitu[3]),
- těhotenství a perorální antikoncepci,
- imobilizaci (často po operacích a úrazech, nebo při dlouhém cestování
- primární varixy,
- vyšší věk a obezitu,
- žilní katétry a jiné.
V patogenezi žilní trombózy se často uplatňuje několik rizikových faktorů, ať už získaných nebo vrozených, současně. Udává se, že až 50 % případů žilní trombózy u pacientů s vrozenou trombofilií je asociováno s přítomností dalšího získaného rizikového faktoru[3]. Příkladem kombinace více rizikových faktorů může být i tzv. syndrom ekonomické třídy, při kterém dochází ke kombinaci nedostatku pohybu, stlačení žil dolních končetin a dehydrataci během dlouhého letu.
Obecně se jedná o stázu krve v žilách, trauma žilní stěny, defekt hemokoagulace.
Důsledky embolizace[upravit | editovat zdroj]
Efekt embolizace zahrnuje:
- ventilačně-perfuzní poruchu se systémovou hypoxií;
- náhlou plicní hypertenzi s pravostranným srdečním selháním.
Klasifikace[1][upravit | editovat zdroj]
Klinicky výhodné je rozlišovat tyto typy plicní embolie:
- akutní masivní plicní embolie; dochází k obstrukci kmene plicnice, pacient umírá na akutní selhání pravé komory (dilatace),
- akutní submasivní plicní embolie; dochází k obstrukci velké části řečiště, pokud byl ale pacient před embolií v dobrém kardiálním stavu, přežívá (tromboembolus se dále rozpouští nebo se organizuje granulační tkání za vzniku jizvy nebo vazivového poutka),
- akutní malá plicní embolie;
- subakutní masivní plicní embolie;
- chronická trombembolická plicní hypertenze.
Klinické příznaky[1][4][upravit | editovat zdroj]
Klinické příznaky mohou být různého stupně – od asymptomatických embolií až k projevům šoku, srdečního selhání a náhlé smrti. Záleží na rozsahu embolie a fyziologických rezervách pacienta., neexistuje žádný vysoce specifický příznak.
Velmi častým příznakem je náhle vzniklá dušnost (klidová nebo námahová) a tachypnoe.
Bolesti na hrudi pleuritická (dráždění pleury při plicním infarktu) či substernální (v důsledku ischemie srdečního svalu) se vyskytují asi u poloviny případů.
Další, méně časté příznaky:
- tachykardie
- známky hluboké žilní trombózy jako zdroje embolizace
- kašel, zřídka hemoptýza či horečka u plicního infarktu;
- synkopa;
- hypotenze, synkopa až kardiogenní šok;
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Metodami s největší průkazností jsou CT-angiografie a ventilačně-perfuzní plicní sken (výpadek perfuze při zachované ventilaci; tato metoda není úplně spolehlivá).
Mezi další vhodná vyšetření patří:
- D-dimery (ELISA test/LIA test – hodnota pod 500 μg/l s vysokou senzitivitou vylučuje plicní embolii)[1];
- RTG hrudníku (pro diagnostiku nedostačující);
- echokardiografie (lze detekovat přetížení pravé srdeční komory vedoucí k její dilataci, případně TEE přístupem trombus v a. pulmonalis);
- EKG (EKG obraz u PE);
- vyšetření krevních plynů (hypoxémie s hypokapnií a respirační alkalóza; při šoku naopak hyperkapnie a respirační acidóza)[5];
- plicní angiografie;
- MRI (přesná, neinvazivní, drahá, časově náročná);
- Duplexní ultrazvukové vyšetření žil DK k průkazu/vyloučení flebotrombózy.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit:
- akutní infarkt myokardu (AIM);
- disekce aorty;
- v případě synkopy také srdeční tamponáda, masivní krvácení, závažné arytmie;
- asthma bronchiale;
- pneumotorax;
- bronchopneumonii;
- CHOPN.
Diagnostický algoritmus[4][upravit | editovat zdroj]
- Hemodynamicky nestabilní pacient
1. CT-angiografie je okamžitě k dispozici → provedeme CT-angiografii
- → pozitivní výsledek → léčba (trombolýza, embolektomie)
- → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
2. CT-angiografie není okamžitě k dispozici → provedeme echokardiografii
- → pozitivní výsledek → potvrzení CT-angiografií nebo okamžitá léčba (trombolýza, embolektomie)
- → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
- Hemodynamicky stabilní pacient → odhadneme pravděpodobnost plicní embolie
1. vysoká pravděpodobnost → CT-angiografie
- → pozitivní výsledek → léčba
- → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
2. nízká nebo střední pravděpodobnost → stanovíme D-dimery
- → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
- → pozitivní výsledek → CT-angiografie (při potvrzení plicní embolie → léčba)
Léčba[upravit | editovat zdroj]
U těžkých forem protišoková opatření, při srdečním selhání dopamin nebo dobutamin, eventuálně kardiopulmonální resuscitace.
Konzervativní (farmakoterapie)[upravit | editovat zdroj]
- Antikoagulační léčba.
- Trombolytická léčba (t-PA - altepláza, streptokináza, urokináza) s následnou antikoagulační léčbou.
Chirurgická/Invazivní[6][upravit | editovat zdroj]
- Katetrizační techniky (perkutánní mechanická trombektomie cestou v. femoralis nebo cestou v. jugularis) – u masivní PE s kontraindikací fibrinolýzy.
- Klasická plicní trombektomie dle Trendelenburga (bez použití mimotělního oběhu, časově omezené zatažení v. cava inferior i v. cava superior, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu; tato technika se dnes již nepoužívá).
- Plicní trombektomie používaná v současnosti (s použitím mimotělního oběhu po střední sternotomii, kanylace vv. cavae i aorty, kardioplegická zástava srdce, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu, revize hlavních větví a. pulmonalis).
Podpůrná léčba[upravit | editovat zdroj]
Podpůrná terapie zahrnuje úpravu vnitřního prostředí, oxygenoterapii, inotropika (dopamin, dobutamin, noradrenalin, levosimendan) či mechanickou podporu srdce.
Prevence plicní embolie[upravit | editovat zdroj]
Primární prevence je klíčová pro snížení morbidity a mortality u rizikových nemocných (predispozice, přítomné onemocnění, výkon, apod.). Sekundární prevence pro zabránění recidivě, alespoň 3 měsíce po prodělání PE.
Zde řadíme:
- brzkou mobilizaci po operaci, podporu pohybové aktivity, fyzioterapii, dorzální-plantární flexe, kompresní punčochy;
- antikoagulační léčbu – nízkomolekulární heparin;
- implantaci kaválního filtru.
Netrombotické plicní embolie[upravit | editovat zdroj]
- Vzduchová embolie – úraz krku, některé typy chirurgických výkonů.
- Tuková embolie – fraktury kostí nebo ortopedické operace, kardiopulmonální resuscitace.
- Septické emboly – při infekční endokarditidě z trikuspidální chlopně (zejména narkomani).
- Nádorové buňky.
- Plodová voda – komplikováno rozvojem DIC.
Indikace zobrazovacích vyšetření[upravit | editovat zdroj]
CT angio má nezanedbatelné riziko falešně pozitivní diagnózy plicní embolie. Je zapotřebí indikovat vyšetření po klinické rozvaze. Jinak bude pacient ohrožen nadbytečnou léčbou. [7].
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Plicní embolie (EKG)
- Netrombotická plicní embolie
- Syndrom ekonomické třídy
- Embolie
- Antikoagulancia
- Warfarin
- Heparin
- Fibrinolytika
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Plicní embolie I. — interaktivní algoritmus + test- Plicní embolie II. — interaktivní algoritmus + test
- Peroperační embolie — interaktivní algoritmus + test
- Pľúcna embolia (TECHmED)
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ a b c d WIDIMSKÝ, J a J MALÝ, et al. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie, verze 2007. Cor et Vasa [online]. 2008, roč. 50, vol. supplementa, s. 1S25–1S72, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/128_22-plicni_embolie2008.pdf/>. ISSN 0010-8650.
- ↑ a b THOMPSON, Taylor B a Christopher KABRHEL. UpToDate : Overview of acute pulmonary embolism [online]. Wolters Kluwer, ©2018-08-21. [cit. 2019-08-27]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=lung%20embolism&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H446824308>.
- ↑ a b BAUER, Kenneth A a Gregory YH LIP. UpToDate : Overview of the causes of venous thrombosis [online]. Wolters Kluwer, Poslední revize 2019-02-05, [cit. 2019-07-09]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis?>.
- ↑ a b TORBICKI, Adam, et al. Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of). Eur Heart J [online]. 2008, roč. -, vol. 19, s. 2276-2315, dostupné také z <https://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-APE-FT.pdf>. ISSN 1522-9645.
- ↑ THOMPSON, Taylor B a Christopher KABRHEL. UpToDate : Overview of acute pulmonary embolism [online]. Wolters Kluwer, ©2018-08-21. [cit. 2019-07-06]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=lung%20embolism&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H446824308>.
- ↑ VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.
- ↑ BARRY DONALD HUTCHINSON, Patrick Navin. Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography. 2015.
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. s. 234-239. ISBN 978-80-7553-780-5.
Externí zdroje[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.
- HOFMANOVÁ, Jana. Plicní embolie [přednáška k předmětu Patologická anatomie 2, obor Zubní lékařství, 1. LF UK]. Praha. 16. 10. 2014.
