Absces plic

Plicní absces je membránou ohraničené ložisko v plicní tkáni větší než 2 cm, kde dochází k nekróze plicní tkáně v důsledku hnisavého zánětlivého procesu.

Epidemiologie

Nález plicního abscesu u pacienta může vypovídat o jeho celkově špatném zdravotním stavu.

Rizikoví pacienti

1. Staří polymorbidní pacienti;
2. dlouhodobě ležící nemocní;
3. pacienti na umělé plicní ventilaci (UPV);
4. pacienti s poruchou vědomí, poruchou polykání (mimo jiné alkoholici);
5. imunokompromitovaní pacienti (pacienti po transplantaci, onkologičtí pacienti, HIV pozitivní, narkomani).

Etiologie

Příčiny vzniku abscesu

• Aspirace – vůbec nejčastější příčinou je aspirace patogenního materiálu;
  • materiály z dutiny ústní, horních cest dýchacích;
    1. aspirace zubu, části protézy;
    2. aspirace části tonzily;
    3. aspirace obsahu jícnového divertiklu;
    4. aspirace části rozpadajícího se nádoru z dutinu ústní, jícnu nebo horních cest dýchacích;
  • ze žaludku;
    1. aspirace žaludečního obsahu při zvracení (pacienti v bezvědomí, alkoholici);
  • aspirace potravy při jídle (časté u kojenců).

• Komplikace pneumonie – vznik abscesu je závažnou komplikací probíhající pneumonie. Dochází k tomu při podcenění terapie infekce nebo u některých typů pacientů (imunokompromitovaní, polymorbidní).
• Hematogenní rozsev – septická embolie, typicky u sepse, bakteriální endokarditidy, tromboflebitidy. Zde se mohou v plicích vyskytovat mnohočetné abscesy.
• Obstrukce bronchů – absces se může vyvinout v oblasti za jakoukoli bronchiální obstrukcí (cizí těleso, hlenová zátka, nádor bronchu).
• Metapneumonický absces – komplikace plicního infarktu, kdy dojde k druhotné infekci nekrotické plicní tkáně.
• Přechod ze sousedních orgánů – přechodem zánětu z jícnu, mediastina, subphrenického abscesu (přes bránici).
• Trauma – zavlečení infekce při penetrujícím poranění hrudníku.

Infekční agens

• Bakterie:

1. aeroby (Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli)
2. anaeroby (Fusobacterium, Porphyromonas);

• plísně;
• améby;
• echinokokus.

Klinické příznaky

Příznaky plicního abscesu jsou vesměs nespecifické. Jedná se především o febrilie, kašel s vykašláváním hnisavého sputa, hemoptýza, pleurální bolest, vomika. Průběh onemocnění může být chronický, s málo vyjádřenými příznaky, pozvolným zhoršováním celkového stavu pacienta (např. po aspiraci materiálu z dutiny ústní), nebo může mít akutní prudký průběh, který může skončit smrtí pacienta (septická embolie).

Diagnostika a vyšetření

Plicní absces (RTG, zadopřední snímek): v levé plíci jsou patrné abscesy (neostře ohraničená ložiska kulovitého tvaru v levém dolním kvadrantu nad srdečním stínem, další nález: bilaterální pneumonie, pacient: muž 37 let)

Anamnéza

Je nutné cíleně pátrat po předchozích onemocněních (infekční plicní onemocnění, chronické plicní onemocnění), trauma, předchozí plicní embolie, možnost snížení imunity (terapie cytostatiky, kortikoidy), možnost nádorového onemocnění (rodinná anamnéza, kuřák).

Fyzikální vyšetření

Fyzikální nález nemusí být žádný (pokud se jedná o samotný absces bez pneumonie). V případě rozsáhlého procesu je možné poslechově zjistit chrůpky, poklepové ztemnění.

RTG a CT

• Rentgen hrudníku je základní vyšetření, měl by být prováděn ve dvou projekcích (zadopřední a boční). Vzhled abscesu na RTG se liší podle jeho stadia (homogenní neostře ohraničené ložisko, později ostře ohraničená dutina s hladinkou – tzv. „hydroaerický obraz“). Současně bývá přítomen i pleurální výpotek.
• CT vyšetření s použitím kontrastní látky (ta se podá do krevního oběhu) slouží k zobrazení pyogenní membrány abscesu a tím k jeho odlišení od ložiska jiné etiologie (nádor, metastáza, empyém).

Bronchoskopie

Bronchoskopie slouží k vyloučení bronchogenního karcinomu, odběru vzorků ke kultivaci nebo histologickému vyšetření.

Transparietální punkce

Punkce se provádí jehlou pod CT kontrolou, získáme tak obsah abscesu k mikrobiologickému vyšetření. Možnost provedení tohoto výkonu je závislá na umístění abscesu.

Laboratoř a kultivace

Mikrobiologické vyšetření je základem pro určení původce onemocnění a vhodnou terapii. V laboratorním nálezu bude leukocytóza a zvýšené CRP.

Diferenciální diagnostika

Při diagnostice je třeba vyloučit všechny ložiskové plicní procesy, které mají vlastnost tvořit kaverny nebo tak na RTG působit:

1. nádorové onemocnění – bronchogenní karcinom má sklon tvořit kaverny (Joresova kaverna);
2. tuberkulóza (kaverna);
3. bronchiektázie;
4. emfyzém;
5. cysta;
6. mycetom (aspergilom – Aspergillus má sklon obsazovat dutiny, to znamená, že nejprve byla dutina, kterou později osídlil Aspergilus);
7. nekróza nebo gangréna plicní tkáně.

Komplikace

1. Perforace abscesu do mediastina (vznik mediastinitidy) nebo do pleurální dutiny (pyothorax);
2. eroze cév a následná hemoptýza.

Terapie

Farmakoterapie

Vzhledem k závažnosti onemocnění se se zahájením ATB terapie nečeká na výsledky kultivace a pacientovi se bez prodlení nasadí vysoké dávky širokospektrých antibiotik. Je nutné počítat s možností anaerobní infekce.

1. penicilin nebo klindamycin v kombinaci s metronidazolem;
2. aminopeniciliny v kombinaci s inhibitory betalaktamáz.

Po zjištění agens se léčba upřesňuje.

Punkce a drenáž pod CT kontrolou

Punkce a drenáž se provádí při rozsáhlém abscesu, který pomalu reaguje na ATB terapii. Provádí se pod RTG/CT kontrolou perkutánně.

Chirurgická léčba

Resekce dutiny abscesu (atypická resekce), když nedojde k úplnému vyhojení abscesu a vznikne tak chronický absces.

Odkazy

Související články

• Absces
• Empyém
• RDG vyšetření hrudníku
• RDG vyšetření u zánětů dolních cest dýchacích

Použitá literatura

• KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 1158 s. s. 275-276. ISBN 80-7262-430-X.

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 480-481. ISBN 978-80-7387-423-0.

• ŠTERCLOVÁ, Martina: Záněty plic. Přednáška pro 5. ročník 1. LF UK (pneumologie, všeobecné lékařství), 29.10.2010.