Absces plic
Plicní absces je membránou ohraničené ložisko v plicní tkáni větší než 2 cm, kde dochází k nekróze plicní tkáně v důsledku hnisavého zánětlivého procesu.
Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]
Nález plicního abscesu u pacienta může vypovídat o jeho celkově špatném zdravotním stavu.
Rizikoví pacienti[upravit | editovat zdroj]
- Staří polymorbidní pacienti;
- dlouhodobě ležící nemocní;
- pacienti na umělé plicní ventilaci (UPV);
- pacienti s poruchou vědomí, poruchou polykání (mimo jiné alkoholici);
- imunokompromitovaní pacienti (pacienti po transplantaci, onkologičtí pacienti, HIV pozitivní, narkomani).
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
Příčiny vzniku abscesu[upravit | editovat zdroj]
- Aspirace – vůbec nejčastější příčinou je aspirace patogenního materiálu;
- materiály z dutiny ústní, horních cest dýchacích;
- aspirace zubu, části protézy;
- aspirace části tonzily;
- aspirace obsahu jícnového divertiklu;
- aspirace části rozpadajícího se nádoru z dutinu ústní, jícnu nebo horních cest dýchacích;
- ze žaludku;
- aspirace žaludečního obsahu při zvracení (pacienti v bezvědomí, alkoholici);
- aspirace potravy při jídle (časté u kojenců).
- materiály z dutiny ústní, horních cest dýchacích;
- Komplikace pneumonie – vznik abscesu je závažnou komplikací probíhající pneumonie. Dochází k tomu při podcenění terapie infekce nebo u některých typů pacientů (imunokompromitovaní, polymorbidní).
- Hematogenní rozsev – septická embolie, typicky u sepse, bakteriální endokarditidy, tromboflebitidy. Zde se mohou v plicích vyskytovat mnohočetné abscesy.
- Obstrukce bronchů – absces se může vyvinout v oblasti za jakoukoli bronchiální obstrukcí (cizí těleso, hlenová zátka, nádor bronchu).
- Metapneumonický absces – komplikace plicního infarktu, kdy dojde k druhotné infekci nekrotické plicní tkáně.
- Přechod ze sousedních orgánů – přechodem zánětu z jícnu, mediastina, subphrenického abscesu (přes bránici).
- Trauma – zavlečení infekce při penetrujícím poranění hrudníku.
Infekční agens[upravit | editovat zdroj]
- Bakterie:
- aeroby (Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli)
- anaeroby (Fusobacterium, Porphyromonas);
- plísně;
- améby;
- echinokokus.
Klinické příznaky[upravit | editovat zdroj]
Příznaky plicního abscesu jsou vesměs nespecifické. Jedná se především o febrilie, kašel s vykašláváním hnisavého sputa, hemoptýza, pleurální bolest, vomika. Průběh onemocnění může být chronický, s málo vyjádřenými příznaky, pozvolným zhoršováním celkového stavu pacienta (např. po aspiraci materiálu z dutiny ústní), nebo může mít akutní prudký průběh, který může skončit smrtí pacienta (septická embolie).
Diagnostika a vyšetření[upravit | editovat zdroj]
Anamnéza[upravit | editovat zdroj]
Je nutné cíleně pátrat po předchozích onemocněních (infekční plicní onemocnění, chronické plicní onemocnění), trauma, předchozí plicní embolie, možnost snížení imunity (terapie cytostatiky, kortikoidy), možnost nádorového onemocnění (rodinná anamnéza, kuřák).
Fyzikální vyšetření[upravit | editovat zdroj]
Fyzikální nález nemusí být žádný (pokud se jedná o samotný absces bez pneumonie). V případě rozsáhlého procesu je možné poslechově zjistit chrůpky, poklepové ztemnění.
RTG a CT[upravit | editovat zdroj]
- Rentgen hrudníku je základní vyšetření, měl by být prováděn ve dvou projekcích (zadopřední a boční). Vzhled abscesu na RTG se liší podle jeho stadia (homogenní neostře ohraničené ložisko, později ostře ohraničená dutina s hladinkou – tzv. „hydroaerický obraz“). Současně bývá přítomen i pleurální výpotek.
- CT vyšetření s použitím kontrastní látky (ta se podá do krevního oběhu) slouží k zobrazení pyogenní membrány abscesu a tím k jeho odlišení od ložiska jiné etiologie (nádor, metastáza, empyém).
Bronchoskopie[upravit | editovat zdroj]
Bronchoskopie slouží k vyloučení bronchogenního karcinomu, odběru vzorků ke kultivaci nebo histologickému vyšetření.
Transparietální punkce[upravit | editovat zdroj]
Punkce se provádí jehlou pod CT kontrolou, získáme tak obsah abscesu k mikrobiologickému vyšetření. Možnost provedení tohoto výkonu je závislá na umístění abscesu.
Laboratoř a kultivace[upravit | editovat zdroj]
Mikrobiologické vyšetření je základem pro určení původce onemocnění a vhodnou terapii. V laboratorním nálezu bude leukocytóza a zvýšené CRP.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Při diagnostice je třeba vyloučit všechny ložiskové plicní procesy, které mají vlastnost tvořit kaverny nebo tak na RTG působit:
- nádorové onemocnění – bronchogenní karcinom má sklon tvořit kaverny (Joresova kaverna);
- tuberkulóza (kaverna);
- bronchiektázie;
- emfyzém;
- cysta;
- mycetom (aspergilom – Aspergillus má sklon obsazovat dutiny, to znamená, že nejprve byla dutina, kterou později osídlil Aspergilus);
- nekróza nebo gangréna plicní tkáně.
Komplikace[upravit | editovat zdroj]
- Perforace abscesu do mediastina (vznik mediastinitidy) nebo do pleurální dutiny (pyothorax);
- eroze cév a následná hemoptýza.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Farmakoterapie[upravit | editovat zdroj]
Vzhledem k závažnosti onemocnění se se zahájením ATB terapie nečeká na výsledky kultivace a pacientovi se bez prodlení nasadí vysoké dávky širokospektrých antibiotik. Je nutné počítat s možností anaerobní infekce.
- penicilin nebo klindamycin v kombinaci s metronidazolem;
- aminopeniciliny v kombinaci s inhibitory betalaktamáz.
Po zjištění agens se léčba upřesňuje.
Punkce a drenáž pod CT kontrolou[upravit | editovat zdroj]
Punkce a drenáž se provádí při rozsáhlém abscesu, který pomalu reaguje na ATB terapii. Provádí se pod RTG/CT kontrolou perkutánně.
Chirurgická léčba[upravit | editovat zdroj]
Resekce dutiny abscesu (atypická resekce), když nedojde k úplnému vyhojení abscesu a vznikne tak chronický absces.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 1158 s. s. 275-276. ISBN 80-7262-430-X.
- ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 480-481. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ŠTERCLOVÁ, Martina: Záněty plic. Přednáška pro 5. ročník 1. LF UK (pneumologie, všeobecné lékařství), 29.10.2010.