Hypertrofická kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatie je jedním z nejčastějších druhů kardiomyopatií s četností 1:500 a také jednou z nejfrekventovanějších příčin náhlého úmrtí mladých jedinců a sportovců. Je charakterizována ztluštěním (hypertrofií) myokardu bez přítomnosti dilatace levé komory, přičemž jsou vyloučeny jiné patologie, které by mohly hypertrofii myokardu vysvětlit (např. arteriální hypertenze, stenóza aortální chlopně, ischemická choroba srdeční atd.).

Nejčastější příčinou hypertrofické kardiomyopatie je mutace genů kódujících sarkomerické složky kardiomyocytů. Situace je ovšem komplikována faktem, že specifická mutace je identifikována pouze u zhruba 50 % pacientů a dále také výskytem mutací/variací nejasného významu.. Hypertrofická kardiomyopatie se v některých případech vyskytuje i u metabolických a neuromuskulárních poruch (Fabryho nemoc, Friedreichova ataxie).

Klinický obraz je rozmanitý, zahrnuje asymptomatické případy i pacienty, u nichž je první manifestací maligní arytmie či náhlá srdeční smrt, která je také jedním z hlavních nebezpečí této nemoci. Spouštěčem může být extrémní fyzická námaha nebo prudká změna hladiny iontů. Hypertrofickou kardiomyopatii provází diastolická dysfunkce (špatná relaxace hypertrofického myokardu) a v drtivé většině případů hyperdynamická funkce levé komory s její neporušenou systolickou funkcí. Vzhledem ke genetickému podkladu nemoci, jejíž dědičnost je autozomálně dominantní s vysokou penetrancí, jsou vyšetřováni v rámci kaskádového screeningu i další členové rodiny.

Etiopatogeneze

Normální srdce vs. hypertrofická kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatie je většinou geneticky podmíněným onemocněním s autozomálně dominantním typem dědičnosti a vysokou penetrancí, a tedy i častým familiárním výskytem. Je známo několik set genů asociovaných s touto kardiomyopatií. Mutace postihují nejfrekventovaněji geny pro kontraktilní myofilamenty sarkolemy kardiomyocytů (těžkého řetězce beta myosinu a myosin vázajícího proteinu C).

U 5-10 % dospělých pacientů je etiologií střádavá, mitochondriální nebo neuromuskulární porucha jako Fabryho nemoc, Friedreichova ataxie, Danonova nemoc atd. U dětí je zastoupení těchto patologií v etiologii hypertrofické kardiomyopatie až 25 %. Obecně je diagnostika těchto forem založena na genetickém, laboratorním, případně bioptickém vyšetření pacientů. Léčba je většinou podpůrná a symptomatická.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Sarkomerické a nesarkomerické formy hypertrofické kardiomyopatie.

Histopatologické a funkční změny myokardu

Histopatologický preparát hypertrofické kardiomyopatie s desorganizací kardiomyocytů

Makroskopicky je přítomná hypertrofie myokardu, která může být i koncentrická. Nejčastěji postihuje interventrikulární septum a volnou stěnu levé komory. Velmi častá je patologie závěsného aparátu mitrální chlopně související s rozvojem obstrukce výtokového traktu levé komory. Děje se tak v důsledku prodloužení obou nebo jednoho z cípů mitrální chlopně, což vede k celkovému zvětšení chlopně.

Mikroskopicky je patrná dezorganizace svalových snopců, hypertrofie kardiomyocytů a intersticiální fibróza. Identifikovatelné je i ztluštění stěn intramurálních koronárních arteriol a zmenšení lumenu cév, což je pravděpodobně zodpovědné za opakované klinicky němé ischemie myokardu vedoucí ke zmiňované intersticiální fibróze. 

Velmi častou podobou hypertrofické kardiomyopatie je tzv. hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory, kdy kontrakce hypertrofického septa a abnormální pohyb předního cípu mitrální chlopně směrem dopředu k septu (systolický dopředný pohyb) způsobí částečné zneprůchodnění výtokového traktu levé komory během systoly. Obstrukce, klidová i při provokaci, je detekovatelná zhruba v 70 % případů a hraje významnou roli v rozvoji srdečního selhání a prognóze pacientů.

Většinou je také přítomná diastolická dysfunkce levé komory, která je u některých pacientů podkladem rozvoje srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. V malém procentu případů se může rozvinout i systolické selhání levé komory.

Epidemiologie

Hypertrofická kardiomyopatie je jedním z nejčastějších geneticky podmíněných kardiovaskulárních onemocnění s výskytem 1:500. U 5-10 % dospělých, resp. 25 % u dětí jsou ovšem jejím etiologickým podkladem různá střádavá či neurodegenerativní onecmonění. Fabryho nemoc s epidemiologií 1:40 000 - 1:117 000 u mužů se na celkové etiologii hypertrofické kardiomyopatie podílí 1 %.

Klinický obraz

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Hypertrofická kardiomyopatie se může manifestovat kdykoliv v průběhu života jedince. Pacienti si stěžují na bolesti na hrudi a namáhavou dušnost (i charakteru anginy pectoris), palpitace, ortopnoe, synkopální či presynkopální stavy.

Nálezy při fyzikálním vyšetření jsou variabilní a nezahrnují žádný specifický znak. U většiny pacientů s obstrukcí výtokového traktu levé komory je přítomný ejekční systolický šelest nad apexem a v poslechovém místě aortální chlopně. Tento nález se podobá nálezu u aortální stenózy, nicméně v případě hypertrofické kardiomyopatie není přítomna radiace šelestu a šelest také vykazuje značnou variabilitu v intenzitě v závislosti na subaortálním gradientu.

Obstruktivní forma

Forma s obstrukcí výtokového traktu levé komory se vyskytuje u 1/4 až 1/3 všech pacientů s HKMP, k obstrukci při provokaci (Valsalvův manévr, postextrasystolický stah, tělesná zátěž...) dochází až u 70% nemocných. Může se zhoršovat či projevit vstoje, při tachykardii, hypovolemii, nitrátech, po pozitivně ionotropních látkách (digoxin).

Obstruktivní forma se vyznačuje 2x vyšším rizikem úmrtí, 4x vyšším rizikem cévní mozkové příhody a srdečního selhání a zvýšeným rizikem progrese onemocnění do NYHA třídy III a IV.

Podle lokalizace hypertrofie se rozlišují obstrukce:

• Subaortální - ve výtokovém traktu levé komory v důsledku hypertrofie bazální části interventrikulárního septa a dopředného pohybu předního cípu mitrální chlopně v systole;
• Subvalvární - podchlopňová obstrukce, mění se v závislosti na hemodynamice;
• Midventrikulární - obstrukce ve středních segmentech LK;
• Apikální - obstrukce ve vrcholových segmentech LK;
• Kombinace výšeuvedených obstrukcí.

Diagnostika se provádí v klidu a při provedení provokačních testů. Nejpřehlednější výsledky poskytuje provokační test s tělesnou zátěži, nevýhodou je omezení možnosti současného provedení UZ vyšetření. U obstruktivní formy HKMP je přítomen klidový vrcholový gradient > 30 mm Hg a/nebo je gradient latentní, tzn. v klidu je < 30 mmHg a stoupá > 30 mmHg při provokačních testech.

Sledování pacientů a stratifikace rizika náhlého úmrtí

Větší část pacientů má dobrou prognózu, bez rozvoje vážných patologií. V některých případech mají poměrně mírně vyjádřené symptomy onemocnění, což lze často ovlivnit vhodně zvolenou terapií a dalšími intervencemi.

První manifestací HKMP ale může být i náhlé úmrtí nebo vznik maligních arytmií.

Jedná se o nejčastější příčinu náhlého úmrtí sportovců a mladých jedinců (např. nesetrvalé komorové tachykardie detekovány až ve 20-30 % případů).

Zásadou terapie HKMP je stratifikace dle případného rizika a následně terapeuticky zajistit pacienty se zvýšeným rizikem náhlého úmrtí, rozvoje či progrese srdečního selhání, případně vzniku fibrilace síní (až 25 %).

Diagnostika

EKG pacienta s Fabryho nemocí s voltážovými kritérii hypertrofie levé komory, změnami ST-T úseku s hlobokými vlnami T

Diagnostický proces zahrnuje jak základní EKG a echokardiografické vyšetření, tak i další zobrazovací techniky jako je magnetická rezonance srdce, výpočetní tomografie či koronarografie. Významné postavení má i genetické vyšetření, což má značný význam i pro kaskádový screening příbuzných pacienta.

EKG, zobrazovací a laboratorní metody

Na EKG jsou patrné patologické změny, které mohou připomínat prodělaný infarktu myokardu. Často jsou přítomná voltážová kritéria hypertrofie levé komory, až hluboká inverze T vlny (a další změny ST-T úseku) a vlna Q. Důležité je i pravidelné holterovské monitorování kvůli záchytu maligních arytmií.

Echokardiografické vyšetření je primární, kdy nejčastějším nálezem je asymetrická hypertrofie septa, jehož tloušťka v některých případech dosahuje 20 mm i více. Diagnostické je pro hypertrofickou kardiomyopatii ztluštění nad 15 mm, nicméně podezření vystává někdy již při 13 mm. V souvislosti s mitrální chlopní, resp. i obstrukcí výtokového traktu levé komory, je popisován systolický dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně (zkratkou SAM). Na RTG nemusí být srdce zvětšené.

Ve sledování pacientů je monitorován především výskyt arytmií a dynamika změn hypertrofie myokardu a obstrukce výtokového traktu levé komory. Časté je také laboratorní monitorování kardiospecifických enzymů a natriuretických peptidů.

 Podrobnější informace naleznete na stránce o podrobnostech diagnostiky HKMP.

Terapie

Primárním cílem terapie je prevence náhlého úmrtí a léčba symptomů. Skládá se z režimových opatření, farmakologické léčby, antikoagulační a intervenční terapie při fibrilaci síní, implantace ICD při naplnění indikačních kritérií, a u vybraných pacientů z alkoholové ablace septa nebo septální myektomie.

Režimová opatření a farmakologická léčba

Obecně je třeba vyloučit extrémní fyzickou aktivitu a soutěžní sporty. Dále je doporučováno dodržování zásad zdravého životního stylu a abstinence kouření a vyvarování se alkoholových či drogových excesů, které by mohly ovlivnit rovnováhu elektrolytů a potencionálně vyvolat maligní arytmii. Není také doporučována fyzicky náročná práce opět kvůli riziku arytmií.

U asymptomatických pacientů nemusí být medikamentózní terapie nutná. Za účelem ovlivnění symptomů, resp. i prognózy, jsou používány beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů (verapamil), někdy antiarytmika (disopyramid), diuretika (opatrnost kvůli možné hypotenzi, hypovolémii a provokaci obstrukce) a ACE inhibitory. Nejsou doporučována periferní vazodilatancia. U pacientů s fibrilací síní je indikována antikoagulační léčba, případně kardioverze.

Léčba a prevence arytmií a náhlé smrti

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)

Medikamentózní antiarytmická léčba sestává z terapie betablokátory nebo amiodaronem. U rizikovějších pacientů je zvažována indikace implantabilního kardioverter-defibrilátoru (ICD) v rámci primární nebo sekundární prevence (setrvalé komorové tachykardie, srdeční zástava apod.). Faktorů, které hrají při indikaci roli, je celá řada.

Chirurgická a invazivní léčba

Chirurgické řešení zahrnuje septální myektomii, která je často spojena s náhradou mitrální chlopně. Invazivním řešením je perkutánní transluminální septální myokardiální ablace (PTMSA). U pacientů dochází v důsledku snížení gradientu obstrukce k symptomatické úlevě a popisováno i snížení rizika náhlého úmrtí.

 Podrobnější informace naleznete na stránce o podrobnostech léčby HKMP.

Odkazy

Související články

Sarkomerické a nesarkomerické formy hypertrofické kardiomyopatie Kardiomyopatie

Použitá literatura

• MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

• STANĚK, Vladimír. Kardiologie v praxi. - vydání. Axonite CZ, 2014. 375 s. ISBN 9788090489974.

• KUUSISTO, Johanna, Petri SIPOLA a Pertti JÄÄSKELÄINEN. Current perspectives in hypertrophic cardiomyopathy with the focus on patients in the Finnish population: a review. Annals of Medicine. 2016, roč. 7, vol. 48, s. 496-508, ISSN 0785-3890. DOI: 10.1080/07853890.2016.1187764.

• PALEČEK, T a P KUCHYNKA, et al. Nesarkomerické formy hypertrofické kardiomyopatie v dospělosti. Kardiologická revue - interní medicína. 2011, roč. 13, vol. 4, s. 210-220, 

• VESELKA, Josef, Nandan S ANAVEKAR a Philippe CHARRON. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The Lancet. 2017, roč. 10075, vol. 389, s. 1253-1267, ISSN 0140-6736. DOI: 10.1016/s0140-6736(16)31321-6.

• MARIAN, Ali J. a Eugene BRAUNWALD. Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017, roč. 7, vol. 121, s. 749-770, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.117.311059.

• PROF. MUDR. ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. 2007. 776 s. ISBN 978-80-247-1385-4.

• KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736.

• KUCHYNKA, P. Kardiomyopatie [online]. [cit. -]. <http://int2.lf1.cuni.cz/file/5727/kardiomyopatie-pro-mediky.pdf>.

• BRTKO, Miroslav, Jozef ŠŤÁSEK a Jan VOJÁČEK, et al. Hypertrofická kardiomyopatie - současné možnosti léčby. Intervenčni a akutní kardiologie [online]. 2008, roč. 3, vol. 7, s. 100-105, dostupné také z <https://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2008/03/04.pdf>. ISSN –. 

Externí odkazy

• Hypertrofická kardiomyopatia (TECHmED)
• Podcast o Hypertrofické kardiomyopatii