Srdeční katetrizace

Levostranná srdeční katetrizace

[ ✎ upravit vložený článek ]

Levostranná srdeční katetrizace je nejpřesnější vyšetřovací metoda ICHS.

• nejčastěji za skiaskopické kontroly retrográdně přes aortu + její větve,
• v místní anestezii punktujeme arteria femoralis / arteria radialis → zavedeme vodící drát a po něm zavaděč (Seldingerova technika) → vlastní diagnostické katétry zavádíme po vodiči přes zavaděč do odstupu arteria coronaria dextra et sinistra + do levé komory,
• výjimečně levostranná transseptální katetrizace: cévku zavedeme přes femorální žílu do pravé síně → punktujeme mezisíňové septum + vzniklým otvorem pronikneme do levé síně, příp. levé komory,
• k levostranné srdeční katetrizaci patří:

1. selektivní koronarografie + levostranná ventrikulografie – nástřik věnčitých tepen + levé komory rentgenkontrastní látkou,
2. tonometrie – měření tlaků v levé komoře + v aortě, určení tlakových gradientů přes mitrální + aortální chlopeň,
3. oxymetrie – odběr krve z jednotlivých oddílů srdce (stanovení saturace krve kyslíkem) k rozpoznání zkratů.

Selektivní koronarografie

• Široce používaná metoda k posouzení morfologického nálezu na věnčitých tepnách / aortokoronárních bypassech,
• určujeme stupeň zúžení věnčité tepny – v % (průsvit tepny v zúženém místě / v nejbližším nepostiženém místě),
• významné je zúžení > 50%,
• dále posuzujeme: typ stenóz, přítomnost kolaterál, kalcifikací, vývojových abnormalit,
• indikace: podezření na závažné postižení věnčitých tepen, posudkové + diferenciálně diagnostické důvody, po transplantaci srdce,
• relativní kontraindikace: aktivní infekce, těžká anémie, rozvrat vnitřního prostředí, těžká nekontrolovatelná hypertenze, krvácení, závažné poruchy krevní srážlivosti, nesouhlas nemocného s následující revaskularizací.

Levostranná ventrikulografie

• Stanovujeme regionální + globální systolickou funkci levé komory,
• v současnosti ji lze nahradit ECHO → provádíme jen v souvislosti se selektivní koronarografií,
• hodnocení hybnosti jednotlivých částí levé komory:

1. normokineze (normální stažlivost),
2. hypokineze,
3. akineze (sledovaná část levé komory se nestahuje),
4. dyskineze (abnormální vyklenování části stěny levé komory během systoly),

• ejekční frakce (EF) – vyjadřuje globální systolickou funkci levé komory; norma: > 55 %
• EF = (EDV – ESV) / EDV. 100 %.

Komplikace levostranné srdeční katetrizace

• Místní: krvácení, hematom, pseudoaneuryzma, arteriovenózní píštěl v místě vpichu do arteria femoralis,
• srdeční a celkové: AIM, srdeční selhání, arytmie, cévní mozková příhoda, vagové reakce (hypotenze + bradykardie).

Pravostranná srdeční katetrizace

[ ✎ upravit vložený článek ]

Průběh tlakové křivky v průběhu zavádění katetru

Pro monitorování tlaků v a. pulmonalis využíváme speciální plovoucí balonkový Swan-Ganzův katetr. Je zaveden přes pravé srdce do plicnice a zaklíněn v některé její větvi nafouknutým balonkem. Moderní katetry jsou schopny měřit více parametrů a postupným zaváděním lze měřit i centrální žilní tlak, tlak v PS, PK a v plicnici. Indikace jsou v poslední době omezené vzhledem k možnosti zjištění mnohých kardiovaskulárních parametrů především pomocí ultrasonografie. Zásadním je především měření tlaku v zaklínění, protože ten není zjistitelný jiným způsobem. Pravostranná srdeční katetrizace může být také využita k diferenciální diagnostice a definitivnímu potvrzení diagnózy plicní hypertenze.

Schéma zavedení Swan-Ganzova katetru pro měření PCWP

Parametry přímo měřitelné:

• tlak v a. pulmonalis, centrální žilní tlak,
• tlak v zaklínění,
• srdeční výdej,
• saturace smíšené žilní krve,
• centrální tělesná teplota.

Další oběhové parametry lze z naměřených parametrů vypočítat:

• systémová a plicní vaskulární rezistence,
• tepový objem,
• spotřeba a dodávka kyslíku,
• index práce levé a pravé komory.

Plicní hypertenze

Katetrizace umožňuje změřit výši tlaku v plicnici a porovnat ji s tlakem v zaklínění, což umožní rozlišení prekapilární a postkapilární příčiny plicní hypertenze. Dle definice je za plicní hypertenzi považován střední tlak v plicní tepně > 25 mm Hg.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Plicní hypertenze.

Tlak v zaklínění

Tlak v zaklínění (PCWP, Pulmonary Capillary Wedge Pressure) je tlak v konečné větvi plicnice po utěsnění balonkem. Po zastavení přítoku z a. pulmonalis se tlaky vyrovnají a jeho tlak by měl být roven tlaku v levé síni a znázorňovat tak některé z funkcí levého srdce. Norma je 2–12 mmHg. Tlak kolísá v závislosti na srdečním cyklu obdobně jako flebogram. Výška tlaku bývá využita k posouzení plnění levého srdce (preload) a hydrostatického tlaku v plicních kapilárách.

Zvýšený PCWP je spojen se stavy, které zvyšují enddiastolický tlak levé komory – levostranné srdeční selhání systolické i diastolické, vady mitrální a aortální chlopně, hypertrofická, konstriktivní a restriktivní kardiomyopatie, hypervolemie, pravolevé zkraty či srdeční tamponáda.

Snížený PCWP je přítomen při hypovolemii, plicní venookluzivní chorobě či masivní plicní embolii.

PCWP - YouTube video

Další měřené parametry

Tyto měřené parametry lze dnes obvykle nahradit ultrasonografií nebo jinými neinvazivními metodami.

Měření minutového srdečního výdeje (cardiac output, CO)

• Objem krve vypuzený srdcem do oběhu za 1 minutu,
• norma: 4–8 l/min,
• srdeční index: 2,5–4,5 l/min/m² tělesného povrchu,
• lze měřit více způsoby:

Termodiluce

• Při zavedeném plovoucím Swanově-Ganzově katétru, na jehož konci je termistor,
• proximálním otvorem v katétru se vstřikuje 10ml fyziolog. roztoku o pokojové teplotě (cca 18–22 °C),
• distální termistor znázorní křivku, která je výsledkem změny teploty okolní krve v čase,
• minutový objem menší → aplikovaný roztok proteče kolem termistoru pomaleji → teplotní rozdíl menší + plocha pod křivkou větší.

Diluční metoda barvivovým indikátorem

• Stanovení objemu tekutiny podle koncentrace indikátoru (obvykle v periferní tepně), jehož známé množství bylo v tekutině rozpuštěno.

Fickův princip

• Objem krve, který proteče plícemi za minutu = minutový srdeční výdej,
• hodnota dána: (spotřebou kyslíku pacientem/min) / (obsah kyslíku v arteriální krvi – obsah kyslíku ve smíšené žilní krvi)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Fickův zákon.

Měření cévních rezistencí

Cévní rezistence vychází z Ohmova zákona: poměr tlakového gradientu + průtoku ($R={\frac {P}{Q}}$).

Plicní cévní (vaskulární) rezistence (PVR)

• Norma: 20–130 dyn/s/cm^-5,
• $PVR={\frac {TPG}{MSV}}={\frac {PAP-PLS}{MSV}}$,

(TPG: transpulmonální gradient; MSV: minutový srdeční výdej; PAP: střední tlak v plicnici; PLS: střední tlak v levé síni, resp. tlak v zaklínění),

• stanovuje se hlavně před kardiochirurgickými výkony (zkratové vady, transplantace srdce).

Periferní (systémová) vaskulární rezistence (SVR)

• Norma: 700–1600 dyn/s/cm^-5,
• $SVR={\frac {PAO-PPS}{MSV}}$,

(PAO: střední tlak v aortě; PPS: střední tlak v pravé síni; MSV: minutový srdeční výdej),

• význam u srdečního selhání (snížení může vést ke zlepšení stavu).

Odkazy

Související články

• Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
• Akutní tepenné uzávěry

Použitá literatura

• DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.