Hyperkalcémie

Jako hyperkalcemii označujeme hladinu kalcia v séru vyšší než 2,8 mmol/l, ionizované kalcium vyšší než 1,4 mmol/l.

Hyperkalcemická krize je stav ohrožující život s kalcemií vyšší než 4 mmol/l.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Primární a terciární hyperparatyreóza,
maligní tumory: maligní lymfomy, leukemie, osteolytické metastázy, paraneoplastický projev,
jiné endokrinopatie: hypertyreóza, Addisonova choroba, feochromocytom, akromegalie,
granulomatózní nemoci: sarkoidóza, tuberkulóza, histoplasmóza, kandidóza, Wegenerova granulomatóza, podkožní tukové nekrózy,
farmaka: thiazidy, milk-alkali syndrome, cheese-alkali syndrome, intoxikace vitaminem D, A, intoxikace kyselinou acetylsalicylovou,
familiární hypokalciurická hyperkalcemie,
Williams-Beuren syndrom,
Pagetova choroba,
imobilizace,
hypofosfatemie,
rejekce transplantátu.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Hyperkalcemie se projevuje širokou GIT symptomatologií – nauzea, zvracení, kovová chuť v ústech, gastroduodenální vředová choroba, úporná obstipace, pankreatitida. V rámci postižení ledvin nacházíme polyurii, polydipsii, nykturii, někdy až příznaky chronické nebo akutní renální insuficience. Hyperkalcemie se projevuje i v oblasti CNS, nacházíme bolesti hlavy, poruchy vědomí. Neuromuskulárními příznaky jsou slabost, bolesti svalů končetin. Kardiovaskulární symptomatologie zahrnuje hypertenzi, arytmie, změny na EKG (zkrácení QT intervalu). Změny na EKG potvrzují vážnost hyperkalcemie, kdy v extrémním případě může dojít i k zástavě srdce v systole – hovoříme o tzv. „chemické smrti“ při kalcémii > 4 mmol/l. Mezi další příznaky hyperkalcemie patří bledost, kachektizace při protrahovaném průběhu a RTG na kostech – výrazná zóna provizorního zvápenatění, osteoporóza, metastatické kalcifikace.

EKG při hyperkalcemii

Příznaky hyperkalcémie - YouTube video

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Stanovíme iontogram – ionty: Ca, P, Na, Cl, Mg. Fyziologická hladina fosforu v séru je 0,65–1,6 mmol/l a u kojenců 1,3–2,3 mmol/l. Snížený fosfor nebo hodnoty na dolní hranici normy nacházíme při hyperparatyreóze a naopak zvýšený fosfor nebo na horní hranici normy nacházíme při hypervitaminóze D nebo tyreotoxikóze. Jednoduchým testem je poměr S-Ca / S-P. Pokud je tento index > 27%[1] , svědčí to pro hyperparatyreózu, pokud je nižší, svědčí pro hyperkalcemii z jiných příčin. Dalším krokem je stanovení ALP včetně izoenzymů. Elevace ALP při hyperkalcemii svědčí pro zvýšenou kostní resorpci (hyperparatyreóza, malignita). V rámci vyšetření acidobazické rovnováhy pro hyperparatyreózu svědčí hyperchloremická MAC. Mezi další podrobná vyšetření patří stanovení močových koncentrací (U-Ca, U-P, U-cAMP, U-kyselina citronová), kostní denzitometrie, stanovení imunoreaktivního PTH. Mezi zobrazovací metody řadíme RTG zápěstí a předloktí, RTG S+P, UZV paratyreoidey, UZV břicha, CT břicha. Nápomocný je Ca / kreatininový index (tzv. Nordinův index) z ranní moče: u zdravých dětí je do 0,6, u kojenců do 1,0. Při hyperkalciurii jsou hodnoty vyšší, při hypokalciurii je hodnota < 0,2. Při podezření na sarkoidózu můžeme využít i hydrokortizonový test: po dobu 7 dní podáváme 100 mg hydrokortizonu denně. Dojde-li k poklesu, resp. vymizení hyperkalcemie, jedná se nejspíše o sarkoidózu. Při nejasné hyperkalcemii nutno provést i screening malignity.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

V léčbě akutní hyperkalcemie podáváme v prvé řadě fyziologický roztok 20 ml/kg i.v. během 60 minut. Cílem je hyperhydratace, kdy fyziologickou denní potřebu tekutin kalkulujeme jako dvojnásobek normy. V návaznosti na bolus fyziologického roztoku podáváme diuretikum furosemid 1–2 mg/kg i.v., ev. opakujeme po 2–3 hodinách. V každém případě musíme při tomto postupu pečlivě hlídat bilanci tekutin a myslet na riziko hypokalemie při razantní diuretické léčbě. Z výše uvedeného vyplývá, že při dalším postupu doplňujeme cirkulující objem o ztráty diurézou a hradíme ztráty kalia.

Indikováno je snižování hyperkalcemie při symptomatické hladině nad 3 mmol/l či asymptomatické rovné či převyšující 3,5 mmol/l. Akutní dialýza je v závislosti na zdroji indikována při hladině nad 4 mmol/l, eventuálně nad 4,5 mmol/l.

Při přetrvávající hyperkalcemii volíme jako další krok terapii kortikoidy – metylprednisolon 0,5–1 mg/kg i.v., ne více než 50 mg/den po dobu 7–10 dnů. Efekt kortikoidů spočívá v antagonizaci vitaminu D, navíc kortikoidy zvyšují transport vápníku do ICT otevřením kalciových kanálů a zvyšují vazbu vápníku na mitochondrie. Největší terapeutický efekt kortikoidů lze očekávat při sarkoidóze a hypervitaminóze D. Snížení resorpce vápníku ve střevech způsobují kromě kortikoidů také ketokonazol a chloroquin (blokáda produkce 1,25-(OH)₂-D).

Dříve bylo doporučováno i podávání fosfátů (13,6% KH₂PO₄), které vážou vápník a snižují jeho kostní mobilizaci. Nicméně při současné hyperkalcemii hrozí riziko vypadávání kalciumfosfátu v parenchymatózních orgánech. Fosforu se proto raději snažíme vyhnout.

V těžkých a refrakterních případech podáváme kalcitonin 5–10 U.I./kg/24 hod. v infuzi ve 2 denních dávkách. Současné podání kortikoidů snižuje rychle narůstající rezistenci na léčbu kalcitoninem. Další možností jsou bisfosfonáty (též bisfosfonáty; např. etindronát, dietylen difosfonát) 7,5 mg/kg i.v. během 2 hodin, které podáváme denně po dobu 3–6 dní. Léčbu difosfonáty zahajujeme až za několik hodin, po zvládnutí hyperkalcemické krize. Raritní uplatnění u hyperkalcemické krize při závažné klinické symptomatologii (arytmie, poruchy vědomí) nebo při rezistenci na výše uvedenou léčbu má EDTA 15–50 mg/kg i.v. během 4 hod. Limitací jsou frekventní a závažné nežádoucí účinky (nefrotoxicita). V extrémním případě je indikací hemodialýza. V rámci monitoringu nutno pečlivě monitorovat bilanci tekutin a srdeční činnost.

Léčba hyperkalcémie - YouTube video