Diuretika
(přesměrováno z Diuretikum)
Diuretika jsou léky působící přímo na ledviny. Zvyšují tvorbu moči (diurézu). Většina z nich má natriuretické vlasnosti - vliv na transport Na+, nebo např. inhibují zpětné vstřebávání NaCl- a vody z tubulu.
Mechanismus účinku diuretik souvisí s membránovým transportem iontů. Diuretika mohou tento transport ovlivňovat v různých částech nefronu. Také mohou inhibovat některé transportéry i mimo ledviny. Nejvýraznější je jejich účinek v ledvinách díky nejvyšší koncentraci těchto transportérů.
Indikace diuretik
- Edémy – Protože se zvýší diuréza, sníží se plazmatický objem, což vede ke zvýšení koncentrace bílkovin, a tím i se zvedne onkotický tlak. Následně dojde k přesunu tekutin z extravazálního prostoru do intravazálního, čímž se opět sníží onkotický tlak a zmenší se edém.
- Hypertenze – Snížení periferního cévního odporu se sníží tlak.
- Srdeční insuficience – Snížení periferního odporu ulehčí práci srdci, zvýší se minutový srdeční výdej a zlepší se výkon myokardu.
- Prevence renální insuficience a snížení funkce jater – v důsledku krvácení, hrozí selhání oběhu, jater a zástava moči.
Rozdělení diuretik
- Proximální diuretika
- Inhibitory karboanhydrázy: acetazolamid, dorzolamid.
- Thiazidy (diuretika působící v distálním tubulu)
- hydrochlorothiazid, chlortalidon.
- Kličková direutika (působící v Henleově kličce)
- furosemid, kys. etakrynová, muzolimin, etozolin.
- Kalium šetřící diuretika
- spironolakton, amilorid, triamteren.
- Osmotická diuretika (zvyšující exkreci vody)
- mannitol.
- Kombinace: hydrochlorothiazid + amilorid, chlortalidon + amilorid.
- Nově: antagonisté ADH.
Diuretika působící v proximálním tubulu
Do této skupiny diuretik řadíme inhibitory karboanhydrázy, které inhibují reabsorpci bikarbonátů v proximálním tubulu s následnou bikarbonátovou diurézou. Významné ztráty bikarbonátů mohou vést k metabolické acidóze. Účinek však v průběhu několika dnů postupně klesá. Příčinou je zvýšená reabsorpce NaCl, k níž vede acidóza.
Zástupci
Hlavními dvěma zástupci jsou:
- acetazolamid,
- dorzolamid.
Indikace
Hlavní indikací je terapie glaukomu. Ciliární těleso secernuje do nitrooční tekutiny bikarbonát mechanizmem podobným tubulární reabsorpci, avšak v opačném směru. Může být rovněž blokován inhibitory karboanhydrázy, což vede k poklesu množství nitrooční tekutiny. Dorzolamid se podává ve formě očních kapek. Další indikací je korekce metabolické alkalózy a profylaxe a léčba výškové nemoci.
Nežádoucí účinky a toxicita
- Metabolická acidóza.
- Ledvinové kameny – během bikarbonátové diurézy se vyvíjí fosfaturie a hyperkalciurie. V těchto podmínkách se stávají kalciové sole v alkalickém pH potenciálně nerozpustné, čímž jsou splněny podmínky pro tvorbu kamenů.
- Hypokalémie.
- Poruchy CNS – zmatenost, ospalost.
Kličková diuretika
Kličková diuretika působí blokádou transportu Na+ ve vzestupné části Henleovy kličky. Tím narušují osmotickou stratifikaci ledviny a výrazně zvyšují diurézu. Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na+ za K+, což může vést k závažné hypokalemii. Je proto nutné sledovat hladinu draslíku, případně zvýšit jeho příjem infuzí KCl, nebo kombinovat kličková diuretika s kalium šetřícími. S ionty K+ se ztrácejí také ionty Cl−, což může způsobit hypokalemickou, hypochloremickou metabolickou alkalózu. Zároveň klesá také tubulární resorpce Ca2+ a Mg2+.
Zástupci
Mezi nejčastěji používaného zástupce patří furosemid.
Účinky a použití
- Svým vazodilatačním účinkem snižuje předtížení (preload).
- Při aplikaci nitrožilně je rychlý nástup účinku (do 10 minut) a přetrvává 2–3 hodiny.
- Používá se u akutních stavů: hypertenzní krize, plicní edém, městnavá srdeční insuficience, hyperkalcémie.
Nežádoucí účinky
- Poruchy vodní a iontové rovnováhy,
- hypovolémie, hemokoncentrace až dehydratace a hypotenze,
- hyperurikémie, GIT obtíže, exantémy, poruchy krvetvorby,
- zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů.
Diuretika působící v distálním tubulu
Zde řadíme především thiazidová diuretika (thiazidy), u kterých rozlišujeme:
- účinek renální: thiazidy inhibují reabsorpci NaCl epiteliálními buňkami distálního tubulu do krve. Zároveň v distálním tubulu zvyšují i reabsorpci Ca2+;
- účinek extrarenální: vazodilatace v postkapilárním řečišti snižuje návrat krve k srdci a následně i srdeční výdej. Po 2–3 týdnech klesá cévní rezistence.
Zástupci
Hlavními zástupci jsou:
- hydrochlorothiazid,
- chlorthalidon.
Mezi další zástupce patří: chlorothiazid, trichlormethiazid, bendroflumethiazid, methipamid, indapamid.
Indikace
- Arteriální hypertenze;
- srdeční selhání;
- nefrolitiáza způsobená idiopatickou hyperkalciurií;
- diabetes insipidus – u pacientů snižují objem moči.
Kontraindikace
- snížená funkce ledvin;
- gravidita;
- dna;
- hyperkalcemie.
Nežádoucí účinky a toxicita
- Hypokalemická metabolická alkalóza a hyperurikémie.
- Snížená glukózová tolerance.
- Může se projevit hyperglykémie u diabetiků a jedinců s abnormálními výsledky glukózového testu. Je způsobena redukcí uvolňování insulinu z pankreatu.
- Thiazidy vedou přibližně k 5–15 % zvýšení cholesterolu a lipoproteinů (LDL) v krvi. Vlivem dlouhodobého podávání může dojít k normalizaci těchto hodnot.
- Diluční hyponatrémie.
- Jde o vážný nežádoucí efekt. Je následkem zvýšené tvorby ADH na základě hypovolémie, snížením diluční kapacity ledvin a žízně. Lze jí přecházet snížením dávky diuretika nebo omezením příjmu vody.
Kalium šetřící diuretika
Kalium šetřící diuretika působí jako antagonisté aldosteronu ve sběrném kanálku a v dolní části distálního tubulu. Může jít o přímý antagonismus – např. spironolakton působí jako blokátor mineralokortikoidního receptoru. Naproti tomu např. amilorid inhibuje transport Na+ iontovými kanály v luminální membráně, takže snižuje resorpci sodíku. Tím se snižují i ztráty draslíku do moči, neboť resorpce Na+ ze sběrných kanálků vytváří v jejich lumen negativní elektrický potenciál, jenž usnadňuje sekreci K+ a H+ do moči.
Zástupci
Mezi hlavní zástupce řadíme:
Indikace
Zvýšený mineralokortikoidní vliv daný primárním nebo sekundárním aldosteronismem. Sekundární aldosteronismus je důsledkem srdečního selhávání, jaterní cirhózy, nefrotického syndromu a podávání thiazidových a kličkových diuretik.
Nežádoucí účinky a toxicita
- Hyperkalémie může dosahovat i život ohrožujících hodnot. Nebezpečí této komplikace je zesíleno, jsou-li postiženy ledviny nebo při současném podání léků (beta-blokátorů, nesteroidních antirevmatik nebo ACE inhibitorů).
- Hyperchloremická metabolická acidóza může být vyvolána při inhibici sekrece H+ za současné K+ sekrece.
- Gynekomastie – spironolakton.
Osmotická diuretika
Osmotická diuretika zvyšují exkreci vody. Proximální tubulus a descendentní raménko Henleovy kličky jsou volně prostupné pro vodu. Osmoticky aktivní látky, které nepodléhají reabsorpci, vedou v těchto segmentech k retenci vody a k vodní diuréze.
Zástupci
Hlavním zástupcem je mannitol v 10–20% roztoku.
Není metabolizován a je vylučován glomerulární filtrací (během 30–60 min) bez významné tubulární sekrece nebo reabsorpce. Pro nízkou absorpci v GIT je pro navození diurézy podáván parenterálně. (Po perorálním podání vede k průjmu). Zrychlení toku moče způsobuje nižší kontakt mezi tekutinou a tubulárním epitelem, proto se redukuje také Na+ reabsorpce. Natriuréza je však nižší nežli vodní diuréza, takže výsledkem může být ev. i hypernatrémie.
Indikace
Osmotická diuretika se používají tam, kde je třeba dát přednost exkreci vody před exkrecí Na+. Příkladem jsou stavy s poruchou renální hemodynamiky nebo tam, kde je třeba zachovat objem moče a bránit anurii, jež může nastat v přítomnosti nálože hemoglobinu v ledvinách (hemolýza). Snížení intrakraniálního a nitroočního tlaku (snižují rychlost tvorby nitrooční tekutiny) je další indikací. V kombinaci s kličkovými diuretiky se používají k vyvolání forsírované diurézy při otravách.
Kontraindikace
Nesmí se používat při anúrii (netvoří se moč, diuretika se nedostanou do místa působení) a selhání srdce.
Nežádoucí účinky
- Mannitol je rychle distribuován do extracelulární tekutiny a extrahuje vodu z intracelulárního kompartmentu. Následkem je diluční hyponatrémie a expanze extracelulárního objemu a intravaskulárního objemu.
- Účinek může být komplikován nežádoucími efekty ve smyslu bolesti hlavy, nauzey a zvracení.
- Současné selhávající srdce může vyústit do akutního plicního edému.
- Nadměrné dávky mannitolu bez adekvátní náhrady vody mohou vést k závažné dehydrataci, ke ztrátám samotné vody a k hypernatrémii.
Aquaretika
Aquaretika jsou blokátory receptorů pro ADH.
- Vaptany, nepeptidoví nízkomolekulární antagonisté V1 a V2 receptoru:
- konivaptan,
- reabsorbce hlavně vody,
- léčba i.v. (nízká BAV),
- indikace: hyponatrémie v důsledku např. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH).
Odkazy
Související články
- Renin-angiotenzin-aldosteronový systém
- Hypertenze
- Hypertenzní krize
- Léčba ischemické choroby srdeční
Externí odkazy
Použitá literatura
- MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana CERMANOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Kardiovaskulární systém [online]. ©2000. [cit. 2010-07-02]. <https://web.archive.org/web/20130422165526/https://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/prednasky/kardio-bak.ppt>.
- ŠTĚRBA, Martin. Vybrané kapitoly z farmakologie – přednášky/semináře : Diuretika [online]. ©2008. [cit. 2010-10-11]. <https://web.archive.org/web/20130422171607/https://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/cz/2008/2008-diuretika_web.ppt/>.