Léčba ischemické choroby srdeční

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je skupina chorobných stavů, jimž je společná ischemie (tj. nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku).

Cíle léčby

Cílem léčby ICHS je především:

• zlepšení kvality života, tedy ovlivnění symptomů nemoci;
• zlepšení prognózy nemocného.

Strategie léčby

• Zastavení či zpomalení postupu aterogeneze.
• Optimalizace poměru spotřeby a přívodu kyslíku v myokardu.
• Zabránění uzávěru trombem.
• Ovlivnění rizikových faktorů.

Základní léčiva

Organické nitráty

Léky spadají do skupiny vazodilatátorů. Jsou to léky první volby při léčbě anginy pectoris. Nitráty se působením volných SH- skupin glutathionu mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliích uvolňuje oxid dusnatý (tzv. endoteliální relaxační faktor – EDRF), který vede k vazodilataci a inhibici adheze a agregace destiček (antitrombotický efekt). V aterosklerotických tepnách je produkce EDRF snížena, což vysvětluje příznivý vliv nitrátů vyplývající z uvolnění NO zejména v této lokalizaci.

V koronárním řečišti působí nitráty vazodilataci zejména ateroskleroticky postižených cév v epikardiu. V systémovém řečišti navodí nitráty venodilataci s následným poklesem žilního návratu a poklesem metabolických nároků myokardu.

Tepna postižená aterosklerózou

Velký praktický význam má fenomén tachyfylaxe. Podkladem snížení efektu je vyčerpání volných SH skupin nutných k tvorbě S-nitrosothiolu spojené s poklesem uvolnění NO. Proto se nitráty podávají ve vyšší dávce ráno, další dávka následuje v poledních nebo odpoledních hodinách. Nemá-li nemocný noční stenokardie, ponechává se noční interval bez nitrátů. Organismus tak má čas nasyntetizovat si ten den spotřebované látky obsahující SH- skupiny.

Používají se při angině pectoris, němé ischemii myokardu, akutním infarktu myokardu, hypertenzní krizi a srdečním selhání.

Z nežádoucích účinků je třeba uvést bolesti hlavy, vznik ortostatické hypotenze.

Kontraindikace nitrátů: hypotenze, zvýšení nitrolebního tlaku, obstruktivní kardiomyopathie, stenóza aorty, glaukom.

Nitráty jsou k dispozici v různých formách pro léčbu akutních záchvatů (i.v., sublinguální, spreje) či pro použití profylaktické (tablety s řízeným uvolněním udržující stabilní hladiny po dobu několika hodin, náplasti). Základní látky, které se používají:

• nitroglycerin,
• isosorbid dinitrát,
• isosorbit mononitrát (má delší biologický poločas, vzhledem k pomalejšímu nástupu účinku není vhodný k akutnímu užití).

Molsidomin strukturou nepatří mezi nitráty, ale mechanizmus účinku je identický, navíc stimuluje fibrinolýzu. Od léčby nitráty a molsidominem lze očekávat zlepšení kvality života, ne však zlepšení prognózy onemocnění. Proto by měli být všichni pacienti, u nichž nejsou shledány důvody kontraindikace, léčeni také beta-blokátory.

ACE-i/ARB

Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE-i) a inhibitory receptoru angiotensinu II (ARB) se užívají pro:

• snížení krevního tlaku
• redukce celkové kardiovaskulární mortality

Jako předpokládaný mechanismus účinku se udává zpomalení procesu remodelace myokardu po infarktu, kdy dochází k tvorbě post-infarktové jizvy.

Beta–blokátory

Přinášejí úlevu od bolesti přibližně u 60 % nemocných a u více než 75 % redukují počet ischemických period. Výrazně zlepšují prognózu nemocných s ICHS a proto by měly být podány u všech nemocných, kteří nemají kontraindikaci.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kardioinhibitory.

Blokátory vápníkového kanálu

Obecným účinkem je blokáda kalciového kanálu v hladké svalovině stěny cévní a v kontraktilních i vodivých buňkách myokardu. Důsledkem je: dilatace koronárních tepen v jejich průběhu epikardiálním, dilatace arteriol v systémovém řečišti, snížení kontraktility myokardu, snížení dráždivosti a vodivosti. Nevýhodou je, že dilatace koronárních artérií není omezena zejména na postižené (jako u nitrátů) ale postihuje i zdravé artérie, což může vést k redistribuci krevního proudu od ischemických oblastí (steal fenomén) a zhoršení ischemických obtíží. Proto je použití těchto látek omezeno na případy kdy je ICHS provázena periferním vazospastickým onemocněním nebo se jedná o tzv. Prinzmetalovou anginu pectoris (vznikající na základě spazmů jinak nepostižených koronárních artérií).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kardioinhibitory.

Zabránění vzniku trombu

Největší zkušenosti jsou s léčbou kyselinou acetylsalicylovou. Blokuje cyklooxygenázu, a přerušuje tak tvorbu tromboxanu A2. Z ostatních antiagregancií jsou slibné výsledky publikovány při léčbě ticlopidinem. Vzhledem k poměrně vysoké ceně zůstává rezervován pro léčbu pacientů s intolerancí salicylátů. Ticlopidin zasahuje do agregace destiček indukované ADP, potencuje efekt kyseliny acetylsalicylové.

Blokátory aldosteronu

Jsou doporučovány u definované skupiny pacientů po infarktu:

• nemají významnou renální dysfunkci
• nemají hyperkalémii
• dostávají terapeutickou dávku ACE-i a beta-blokátoru
• ejekční frakce ≤ 40 %
• mají diabetes nebo srdeční selhání

Antikoagulační a fibrinolytická terapie

U akutních forem ICHS.

Ovlivnění aterogeneze

Léčba hypolipidemiky.

Léčba ICHS

Stabilní – námahová angina pectoris

Základem je kombinace β-lytika, nitrátu a kyseliny acetylosalicylové.

Spastická forma AP

Základem jsou blokátory vápníkového kanálu.

Nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu

Léčba všech pacientů by měla být zajištěna na kardiologických jednotkách intenzivní péče a není-li to možné pak na takových pracovištích nemocnice, kde je přístrojové a personální obsazení umožňující nepřetržitý monitoring vitálních funkcí a okamžitou úpravu medikace.

Obvyklá péče

• Klid na lůžku 24 hodin,
• i.v. aplikace 5 % dextrózy, jako prevence dehydratace,
• „lačnění“ po dobu 8 hodin (ustoupí-li bolest, lze podat lehké jídlo).

Medikamentózní léčba

1. Analgetická terapie – morfin sulfát 2–5mg i.v. každých 30 minut do maximální dávky 15mg/h po dobu 3 hodin.
2. Fibrinolytická léčba – 200mg hydrokortisonu, iniciální bolus streptokinázy po dobu 15 minut, pokračujeme kontinuální infuzí 1 mil. jednotek během 75minut. Následuje heparinizace (3–7dní), a poté (3–7 měsíční) antiagregační terapie.
3. Sedace oxazepamem.
4. Kyslík maskou nebo nosní sondou 2–4 l/min.
5. Přípravky změkčující stolici.

Specifická kardiologická medikace

1. Nitráty podané i.v. (redukce dávky poklesne-li systolický stav pod 100 mmHg).
2. β-blokátory – pokud nejsou kontraindikovány.

Odkazy

Související články

• Ischemická choroba srdeční
• Cévní zásobení myokardu
• Chronická ischemická choroba dolních končetin
• Infarkt myokardu
• Bypass

Použitá literatura

• MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana ČERMÁKOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Terapie ICHS [online]. ©2001. [cit. 2010-07-01]. <https://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/ichs-bak.doc/>.