Diabetes mellitus 2. typu (endokrinologie)

Diabetes mellitus 2. typu
Diabetes mellitus type 2
Algoritmus laboratorního screeningu DM u dospělých
Rizikové faktory	obezita, genetická predispozice
Klasifikace a odkazy
MKN	E11
MeSH ID	D003924
OMIM	125853
MedlinePlus	000313
Medscape	117853

Diabetes mellitus je komplexní metabolická porucha, při níž organismus není schopen zpracovávat glukózu jako za fyziologických podmínek v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu a současné periferní inzulinové rezistence. Při DM 2. typu se jedná o nedostatek relativní, v pozdějších stádiích však může dojít k vyčerpání β buněk pankreatu a vzniku absolutního nedostatku inzulinu. Vzácným typem DM2 může být i hepatogenní diabetes, který je způsobený poruchou funkce jater při jaterní cirhóze. U pacientů s tímto DM se nevyskytuje nalačno hyperglykemie.

Rizikové faktory

• Diabetes mellitus v rodinné anamnéze;
• obezita;
• arteriální hypertenze;
• hyperlipoproteinémie;
• věk nad 40 let;
• porušená glukózová tolerance (tzv. prediabetes);
• gestační diabetes mellitus v anamnéze.

Patogeneze

Vznik DM 2. typu je podmíněný kombinací inzulínové rezistence a relativně nebo později absolutně snížené inzulinové sekrece. Inzulinová rezistence je kompenzovaná zvýšením sekrece inzulinu. Hyperglykémie se rozvijí po selhání této kompenzace. DM 2. typu je ve velkém procentu spojen s přítomnosti obezity (viscerální), arteriální hypertenze, dyslipidémie, hyperurikemie. Jedná se tedy o metabolický syndrom.

Přídatné riziko je vzestup poměru pas/boky (waist/hip ratio) – signalizuje centrální depozici tuku (do omenta a do podkoží břicha); inzulínová rezistence a obezita vede ke zvýšení sekrece inzulínu a postupnému vyčerpání β-buněk. Ke zvýšené rezistenci na inzulín vede sama hyperglykémie tzv. glukózová toxicita, ale přispívají k tomu i obezita, nedostatek pohybu, dietní a genetické faktory.

Centrální typ obezity je spojen s inzulínovou rezistencí, hyperlipoproteinémií, s DM 2. typu a předčasnou mortalitou (KVS nemoci). Periferní (gynoidní) typ obezity s rizikem nesouvisí. S inzulinovou rezistencí je spojen pokles počtu inzulinových receptorů na buněčné membráně a následné postreceptorové defekty

Klinický obraz

Defekt na palci DK v rámci syndromu diabetické nohy

Klinický obraz diabetu je akutním nebo dlouhodobým důsledkem hyperglykémie. Můžeme je dělit na:

1. Klasické příznaky diabetu – žízeň,  polydipsie a  polyurie, které jsou přímým následek  hyperglykémie,  hubnutí,  únava a  problémy se zrakem.
2. Hyperglykemické stavy s  poruchou vědomí – ta může být také následkem hypoglykémie při terapii
3. Náchylnost k infekcím
4. Makrovaskulární a mikrovaskulární komplikace – při dlouhodobé dekompenzaci

S DM 2. typu s plně vyjádřenými příznaky se v klinické praxi takřka nesetkáme. Neurčité příznaky únavy, žízeň a časté močení jsou nejběžnějšími příznaky. DM je progresivní onemocnění i navzdory léčbě u většiny pacientů dochází k mikrovaskulárním nebo makrovaskulárním změnám, které zásadně rozhodují o prognóze. Riziko kardiovaskulárních komplikací je 2−3x vyšší a jedná se o nejčastější příčiny úmrtí u diabetiků. Postižení cév vede k renální insuficienci na podkladě diabetické nefropatie. Dalšími komplikacemi diabetu jsou diabetická neuropatie, diabetická retinopatie a vznik defektů dolní končetiny – rozvoj diabetické nohy.

Diabetická retinopatie

Diagnostika a diferenciální diagnóza

Diagnostika DM 2. typu je založená na průkaze hyperglykémie a neliší se od jiných diabetů. Zjišťování odpovědi na inzulín – euglykemický hyperinzulínový zámek (clamp) – kanyly do obou kubitálních žil, jednou je podáván inzulín konstantní rychlostí, glykémie se stanovuje každých 5 minut, v 2. infuzi je roztok 20% glukózy, její rychlost se upravuje tak, aby glykémie byla v rozmezí 4,8–5,2 mmol/l, u osob s vyšší citlivostí na inzulín je vyšší spotřeba glukózy k udržení euglykémie, u osob s nižší citlivostí nebo rezistencí na inzulín je spotřeba glukózy nižší. Typický nález je postprandiální zvýšení glykémie (porušena schopnost β-buněk reagovat na zvýšení plazmatické glukózy).

Diferenciální diagnostika je založena na odlišení DM 2. typů od jiných diabetů. Zahrnuje odlišení od pomalu progredujícího DM 1. typu, MODY diabetu a sekundárního diabetu.

Nefarmakologická terapie

Dieta

Nízkoenergetická (redukční) dieta (typ 9A) – základ terapie (175 g sacharidů, méně než 300 mg cholesterolu, méně než 30 % tuků, sůl méně než 3 g/den) + pravidelné cvičení (alespoň 8 týdnů před zahájením terapie p.o. PAD). Jiným užitečným dietním přístupem může být metoda přerušovaného hladovění.

Fyzická aktivita

Pravidelná fyzická aktivita aerobního typu 4x týdně po 30 minutách ovlivňuje také kompenzaci diabetu a také tělesnou hmotnost. Studie dokazují že snížení hmotnosti o alespoň 5–10% vede k výraznému snížení kardiovaskulárních komplikací.

Bariatrická léčba

Je bezesporu perspektivní léčebnou modalitou v diabetologii. U obézních diabetiků, kteří jsou obtížně kompenzovatelní standardní léčbou, přináší úspěch v 70 – 90 % v závislosti na použitém typu operace. Dochází buď k výraznému zlepšení kompenzace nebo dokonce úplnému vymizení diabetu. Podle současných kritérii je k bariatrické operaci indikován diabetik s BMI nad 35 kg/m².

Farmakologická léčba

Perorální antidiabetika (PAD)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Perorální antidiabetika.

Biguanidy

Metformin je lékem první volby v léčbě diabetu 2. typu. Funguje na principu potlačení jaterní glukoneogeneze a snížení inzulinové rezistence, a tak přispívá ke snížení zejména lačné glykémie. Používá se v širokém rozmezí dávek od 500 do 3000 mg. denně. Nevyvolává hypoglykémii. Kontraindikací jeho užití je renální insuficience (GFR <30 ml/min) se vzestupem koncentrace sérového kreatininu nad 135 μg/l a stavy se závažnou tkáňovou hypoperfuzí (např. srdeční selhání), kde se zvyšuje riziko laktátové acidózy. Může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými PAD, inzulinem. Metformin je rovněž nutné vysadit 48 hodin před chirurgickým výkonem a použitím jodové kontrastní látky!

Metformin XR je forma léku s prodlouženým účinkem, má nižší výskyt nežádoucích účinků jako je např. dyspeptický syndrom. Je preferován u pacientů, kteří klasický metformin špatně tolerují.

Deriváty sulfonylurey

Stimulují sekreci inzulinu a tak působí především snížení postprandiální glykémie. Jejich nevýhodou je riziko hypoglykémii a nárůst hmotnosti. Nejsou tedy lékem první volby pro obézní diabetiky, ale jsou vhodné do kombinace s metforminem. Nejčastěji používaný glimepirid a gliklazid lze při redukci dávek užít i u pacientů s lehčím renálním selháním.

Glitazony

Zvyšují inzulinovou senzitivitu působením na jaderné receptory. Opět se užívají v kombinaci s metforminem. Nežádoucím účinkem je zvýšený výskyt srdečního selhání a nárůst hmotnosti. V současné době je dostupný jenom pioglitazon.

Inkretiny

Jsou nejmodernější z PAD. Fungují na principu zvýšení sekrece inzulinu, ale jen při hyperglykémii. Při normoglykémii se jejich efekt neuplatňuje, nemají tedy na rozdíl od derivátů sulfonylurey výskyt hypoglykémie. Do této skupiny léků se řadí analoga GLP-1 (injekční podávání) např. exenatid a perorální inhibitory dipeptidylpeptidázy-4 (DPP4) např. sitagliptin. Mohou být užívány v monoterapii nebo v kombinaci s jinými PAD, inzulinem.

Analoga GLP-1 podporují tvorbu a sekreci GLP-1 a mají pozitivní vliv na snížení KVS rizika, mají také efekt na redukci hmotnosti, proto jsou vhodné u obézních pacientů.

Inhibitory DPP4 (gliptiny) zabraňují inaktivaci a zvyšují koncentraci GLP-1 a modulují sekreci glukagonu. Na hmotnost mají neutrální vliv.

Léčba inzulinem

Léčba inzulinem u diabetiků 2. typu má svá specifika. Vzhledem k přítomnosti inzulinové rezistence lze očekávat až několikanásobně zvýšenou potřebu inzulinu, takže se 40IU mnohdy nevystačíme. Zároveň je třeba mít na zřeteli anabolický efekt inzulinu, který vede k nárůstu hmotnosti, což je zrovna u DM 2. typu obzvlášť nevhodné. Inzulinoterapii kombinujeme s léčbou metforminem, který tedy pacientům nevysazujeme.

Aplikace bazálního inzulinu

Je nejjednodušším režimem, který sestává z aplikace dlouhodobě působícího inzulinu 1krát denně večer. Cílem je snížení lačné hyperglykémie.

Aplikace premixovaných inzulinů

Je výhodná, protože kromě lačné hyperglykémi ovlivňuje i postprandiální hyperglykémie. Aplikuje se 2krát denně premixovaný inzulin před snídaní a před večeří.

Intenzifikovaná inzulinoterapie

Stejně jako u DM 1. typu se užívá systém bazál-bolus. K tomuto režimu přistupujeme až po vyčerpání ostatních možností.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Perorální antidiabetika.

Historie

Jedna z nedůležitějších událostí, která se zapsala do historie léčby diabetu, patří rok 1921, kdy lékař Frederick Grant Banting a jeho asistent, student medicíny, Charles Herbert Best objevili ve zvířecím pankreatu látku, po které klesla psům hladina cukru v krvi. Tuto látku nazvali inzulin. Posléze pokus zopakovali na třináctiletém diabetickém chlapci, Leonardovi Thompsonovi, který se tak stal prvním úspěšně léčeným diabetikem na světě a přežil dalších 13 let.

Odkazy

Související články

• Diabetes mellitus • Diabetes mellitus (pediatrie) • Gestační diabetes mellitus • Novorozenec diabetické matky
• Diabetes mellitus 1. typu (endokrinologie) • Diabetes mellitus 1. typu (biochemie)
• Diabetes mellitus 2. typu (biochemie) • Diabetes mellitus 2. typu (pediatrie)
• Specifické druhy diabetu
• Komplikace diabetu mellitu
• Diabetes a nádory • Transplantace v diabetologii • Transplantace slinivky břišní
• Metabolický syndrom a inzulínová rezistence
• Diabetická ketoacidóza/kazuistika
• Edukace diabetika • Selfmonitoring glykemie
• Syndrom defektní protiregulace
• Tvorba AGEs
• Inkretinová analoga
• Historie léčby diabetes mellitus
• Psychologické aspekty u pacientů s diabetes mellitus
• Vliv fyzické aktivity na diabetes mellitus
• Hepatogenní diabetes a metabolizmus sacharidů
• Inzulinový inhalátor

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.

• Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro VPL. Diabetes Mellitus. Praha : Centrum doporučených postupů pro PL. 2020. Novelizace 2020. s. 12-14. Dostupné také z URL <https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf>.