Compartment syndrom
Compartment syndrom, neboli syndrom lože, je soubor příznaků vznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru (kompartmentu), což vede k vaskulárním okluzím působícím lokální ischemii.
- za kompartment považujeme prostor vymezený skeletem a fasciálními obaly svalů nebo mezisvalovými septy.
Patofyziologie působení zvýšeného tkáňového tlaku
- fyziologický tlak v intrafasciálním prostoru je 3–5 mmHg,
- perfuzní tlak je fyziologicky přibližně 30 mmHg,
- stoupne-li intrafasciální tlak nad 30–40 mmHg (u dětí je hraniční hodnota 30 mmHg – nižší hypoxická odolnost než u dospělých), vzniká compartment syndrom.
V kompartmentu se zvýšeným intrafasciálním tlakem nejprve dochází ke zvyšování žilního tlaku. Žilní stěny mají malou rezistenci a kolabují, klesá arterio-venózní tlakový gradient. Postupně se snižuje až zastavuje perfuze tkáně a dochází proto k poruše jejích funkcí a postupně až k nekróze. Krevní stázou a poruchou permeability cév dochází k přestupu tekutiny z cév do intersticia (intrafasciálního prostoru), kde se tak tlak nadále zvyšuje – vzniká circulus vitiosus.
Doba, po kterou musí zvýšený tlak působit, aby došlo k poškození, je různá. Ireverzibilní změny vznikají při hypoxii:
- nervy – 2 hod.,
- svaly – 6 hod.,
- kůže – 8–12 hod.
Klinické příznaky kompartment syndromu
- bolesti v postižené oblasti, které se stupňují při svalovém napětí, elevaci končetiny a nereagují na analgetika,
- periferní nervové poruchy (postupný rozvoj) – parestézie, dysestézie až anestézie v inervačních oblastech nervů, které procházejí daným intrafasciálním prostorem,
- edém periferie (prsty), změna barvy a omezená hybnost, později edém celé končetiny,
- porucha motorických funkcí,
- posledním stupněm je necitlivost a afunkce celé postižené oblasti a rozvoj celkových ischemických svalových příznaků, které mohou vést k systémovým příznakům, myoglobinurickému selhání ledvin a ke smrti,
Pozor! Zachovalý puls na periferii končetiny nevylučuje kompartment syndrom!!!
Následky (ireverzibilní změny)
- poruchy čití a motoriky,
- svalové kontraktury,
- renální selhání,
- smrt.
.jpg)
Lokalizace compartment syndromu
- končetiny – paže, předloktí, ruka, stehno, bérec (nejčastější lokalizace, 4 kompartmenty), noha,
- břicho – zvýšení intraabdominálního tlaku s omezením exkurzí bránice a žilního návratu,
- pánev – oligurie až anurie,
- hrudník.
Etiologie
- zvýšený tlak uvnitř intrafasciálního prostoru (krvácení, záněty, popáleniny, venózní obstrukce aj.),
- útlak intrafasciálního prostoru zvenčí (těsný obvaz, nesprávná sádrová fixace, zjizvení kůže),
- zmenšení objemu intrafasciálního prostoru (uzávěr fasciálního defektu, nadměrný tah za končetinu).
- u aktivních mladých sportovců může vzniknout chronický compartment syndrom (zvětšený objem svalů po cvičení a zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách s přesunem intravaskulární tekutiny do intersticia).
Diagnostika compartment syndromu
- trvalé povědomí o možnosti vzniku této závažné komplikace,
- přítomnost možného etiologického faktoru,
- klinické příznaky,
- pomocná vyšetření (oxymetrie, laboratoř – kreatinkináza, CRP, D-dimery a další),
- permanentní monitorace intrafasciálních tlaků – suverénní diagnostiká metoda – piezoelektrická čidla, zavedená do příslušného intrafasciálního prostoru.
Diferenciální diagnóza
- akutní tepenná okluze (intrafasciální tlak v normě),
- tepenné poranění (arteriografie, Doppler),
- primární poranění nervů (porucha ihned po poranění a nestupňuje se),
- Crush syndrom – dlouhodobá komprese svalů, kdy vyplavený myoglobin obturuje distální tubuly ledvin,
- jiná onemocnění – osteomyelitis, tendosynovitis, erysipel, flegmona (nervosvalové funkce normální).
Léčba
Terapie spočívá ve snížení tkáňového tlaku před tím, než dojde k ireverzibilním ischemickým změnám (přibližně do 6 hodin):
- odstranění všech možných vyvolávajících příčin, např. uvolnění sádrové fixace zlomenin,
- včasné provedení fasciotomie,
- podpůrná farmakoterapie (antiinfektiva, antiedematózní léčba, enzymoterapie, vazodilatancia, analgetika, antiflogistika, antihistaminika).
Fasciotomie je indikována vždy, jsou-li rozvinuty klinické příznaky a zvýšení tlaků nad 30–40 mmHg (u dětí nad 30 mmHg), při nerozvinutých klinických příznacích a hodnotách tlaku 20–30 mmHg se volí konzervativní cesta s permanentní monitorací tlaků. Pokud je při prvotním ošetření zlomeniny podezření na rozvívející se kompartment syndrom, lze provést fasciotomii preventivně.
Volkmannova ischemická kontraktura
| Volkmannova ischemická kontraktura | |
| Volkmann's contracture | |
_(14756898256).jpg) obraz Volkmannovy kontraktury | |
| Rizikové faktory | suprakondylická zlomenina u dětí |
|---|---|
| Klinický obraz | flexní kontraktura ruky a prstů následkem poischemické fibrosní degenerace svalových bříšek flexorů, ischemické poruchy nervů |
| Diagnostika | bolest, chybí tep na a. brachialis; prsty chladné, oteklé; vázne pasivní hyperextenze |
| Léčba | fasciotomie, revize a. brachialis |
| Klasifikace a odkazy | |
Volkmannova ischemická kontraktura je popsána jako komplikace suprakondylární fraktury humeru u dětí.
Obecná charakteristika
Jde o typ ischemické kontraktury předloktí. Vzniká obvykle při poranění a. brachialis, které souvisí s extenční dislokovanou suprakondylickou zlomeninou humeru, z tlaku při naložení těsné cirkulární sádry. Může ovšem vzniknout i při jiném typu poranění – zlomeniny předloktí, poranění měkkých tkání aj. Patofyziologickým podkladem je, že dochází k ischémii svalstva volární části předloktí. Trvá-li stav více než 24 hodin, dojde k nekróze svalů a jejich náhradě vazivovou tkání s následnou ztrátou funkce. V těžkých případech se prsty pazourovitě ohnou a stanou se afunkčními.
Klinický obraz
Patogenezí je kontraktura vzniklá na základě nedostatečné arteriální perfuze a venostázy. To celé vede k ischemické degeneraci svalů. Infarkt má elipsoidní tvar a je situován do oblasti podél průběhu a. interossea communis. Na základě hojení ischemických částí jizvami se začínají kontrahovat m. flexor digitorum superficialis et profundus a vzniká flexe zápěstí a drápovité postavení prstů ruky. Navíc se přidává paréza n. ulnaris et medianus, což vede k tomu, že metakarpofalangeální kloub je poté ve flexi a interfalangové klouby v extenzi (nebo naopak).
Prevence
Včasné ošetření zlomeniny (konzervativní repozice a perkutánní fixace) a komplexní monitorace stavu končetiny.
Břišní compartment syndrom
- vzniká zvýšením nitrobřišního tlaku nad 25 mmHg
- příčiny: nitrobřišní krvácení úrazové nebo spontánní, ruptura aneurysmatu aorty, ascites, akutní pankreatitida, nitrobřišní tamponáda při operaci, uzávěr břišní stěny pod napětím aj.
- klinické příznaky (postižení jednotlivých orgánových systémů):
- respirační – elevace bránice, respirační insuficience,
- kardiovaskulární – zvýšení centrálního žilního tlaku, snížení srdečního výdeje,
- břišní – narůstání obvodu břicha, snížení prokrvení splanchniku,
- renální – oligurie (nejčasnější příznak),
- monitorace nitrobřišního tlaku katetrem zavedeným do močového měchýře (popř. do žaludku nebo do vena cava inf.),
- léčba – dekompresní laparotomie (indikací nitrobřišní tlak nad 25 mmHg se současnou oligurií), bezprostředně po otevření břišní dutiny se dává infuze manitolu s bikarbonátem (prevence asystolie účinkem uvolněných kyselých metabolitů při reperfuzi), poté provizorní uzávěr dutiny břišní (Ethizip).
Souhrnné video
Odkazy
Související články
Zdroj
- PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <https://langenbeck.webs.com/>.
