Poranění periferních nervů

Poranění nervů nemocného často invalidizuje, je proto důležité trvalému poškození předejít včasným ošetřením. Jedná se o mikrochirurgické operace s možností překlenutí nervu autotransplantátem. Tyto operace mají dobré výsledky (až 90 % se vrací funkce).

Klasifikace poranění nervů[upravit | editovat zdroj]

Na základě Seddonovy klasifikace rozeznáváme stupně poranění nervů:

neurapraxie – nejlehčí poranění, reverzibilní postižení, nerv ani axony nejsou přerušeny, je to jen útlak nervu, nedochází k Wallerově degeneraci, úprava funkce nervu v průběhu hodin až 2 týdnů
axonotmeze – axony jsou přerušeny, nerv jako celek je kontinuální, dochází k Wallerově degeneraci, regenerace spontánní
neurotmeze – anatomické přerušení nervu, dochází k Wallerově degeneraci, spontánní regenerace není možná, pro regeneraci musíme nerv sešít, případně defekt vyplnit transplantátem (obvykle některý povrchový kožní nerv, např. n. suralis)

Dle rozsahu poranění – částečné nebo úplné přerušení nervu. Dle příčiny poranění – otevřená, trakční, komprese a kontuze nervů; dále poranění neurovaskulární a iatrogenní.

Seddonova klasifikace - YouTube video

Degenerace a regenerace nervu[upravit | editovat zdroj]

Wallerova degenerace – bez spojení s tělem nemohou výběžky samostatně existovat; po přerušení dochází k rozpadu dist. pahýlu nervu
Wallerova regenerace – tělo neuronu reaguje na přerušení axonu mohutnou tvorbou proteinů; z proximálního pahýlu vyrůstají drobné výběžky, pokud některý z nich najde myelinovou pochvu, začne do ní růst a zbytek výběžků zanikne; pokud není nerv po přerušení spojen, vzniká na jeho konci změť axonů – amputační neurom (změť vaziva a axonů), neurom je na poklep citlivý – tzv. Tinelův příznak (viz též u SKK)

spontánní regenerace jsou schopny jen nervy bez přerušení, přerušené je nutné sešít

časové faktory – nerv regeneruje max. 1mm/den (přesněji 5 mm týdně), tedy 2 cm za měsíc

musíme přičíst dobu zdržení regenerace v oblasti sutury – 4–6 týdnů (pokud je nerv transplantován jsou sutury dvě!)
z výše uvedeného lze vypočítat dobu reinervace – je to důležité, protože pro dobrý funkční výsledek má být sval reinervován do jednoho roku (později je už svalová atrofie ireverzibilní z důvodu degenerace nervosvalové ploténky)
senzitivní reinervace probíhá rychleji

Wallerova degenerace, ... - YouTube video

Neurom - YouTube video

Diagnóza poranění[upravit | editovat zdroj]

klinické neurologické vyšetření motoriky, poruch čití, trofických změn
EMG a neurografie
peroperační neurografie – prokáže přímo na nervu, zda regenerace probíhá, nebo zda je poškozený úsek nutno nahradit autotransplantátem; používá se u nepřerušených nervů nebo ke kontrole sutury

Principy operační techniky[upravit | editovat zdroj]

výhradně mikrochirurgickou technikou, velmi tenkým monofilním atraumatickým materiálem (8/0 − 10/0), perineuriepineurální steh
alternativní cestou je lepení tkáňovým plazmovým lepidlem
zásady úspěšného spojení – konce nervu musí být resekovány až ke zdravé části axonu (odstranění neuromů, fibróz aj.)

spojení nesmí být pod napětím (vede k ischemizaci)
správně rozpoznat a našít jednotlivé druhy nervových svazků na sebe
defekt nervu je nutné překlenout autotransplantátem
do sutury se nesmí interpolovat vazivo (hlavně z epineuria nebo perineuria, proto se toto vazivo resekuje)
v sutuře nesmí být zalomené axony

výkony na nervu:

neurolýza – uvolnění nervu, vypreparování
sutura za epineurium (obal nervu)
sutura za perineurium (obal fascikulu)
autotransplatát – využíváme méně významné kožní nervy (n. suralis - přerušený nerv nijak neošetřujeme)

End to side anastomóza - YouTube video

Tension free suture - YouTube video