Angíny
(přesměrováno z Angína)
Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji mandlí patrových.
mikrobiologické | patologické | anatomické | patogenetické | ||
---|---|---|---|---|---|
angíny samostatné (hnisavé) | angíny symptomatické (sdružené) | angíny druhotné | |||
bakteriální | katarální | palatinální | angina catarrhalis | spálová angína | angina agranulocytotica |
virové | lakunární | retronazální | lacunaris | angina monocytotica | angina leukemica |
mykotické | folikulární | lingvální | follicularis | angina vesiculosa (herpangína) | |
vezikulózní | pseudomembranacea | angína při orofaryngeální formě tularemie | |||
pseudomembranózní | ulceromembranacea | angína gonorrhoica | |||
ulceromembranózní | retronasalis | difterická angína | |||
flegmonózní | lingvalis | ||||
gangrenózní |
Etiologie a patogeneze[upravit | editovat zdroj]
- Bakterie
- Z 90 % způsobena patogenem Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok). Přenáší se kapénkami a průběh bývá obvykle bouřlivý. Mezi další, méně časté bakterie patří: pneumokok, stafylokok, hemofilus, jejichž průběh bývá obvykle mírnější.
- Člověk bývá často sám sobě nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění). Kultivace na streptokoka je málo průkazná, protože je často součástí fyziologické flóry.
- Viry
- Mezi častá agens patří chřipka, herpes viry, coxsackie (herpangína), EBV. Infekce často překračuje tonzilární tkáň.
- Mykózy
- Spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, imunosupresi, diabetes mellitus a AIDS.
Angíny se často vyskytují v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení) a dále pod vlivem narušení imunity či stresu.
Hnisavé (samostatné) angíny[upravit | editovat zdroj]
Nejčastěji na patrových mandlích – angina palatina.
Angina lacunaris[upravit | editovat zdroj]
Nejčastější forma angíny, kterou obvykle způsobuje Streptococcus pyogenes. Hlavní zánětlivý děj se odehrává v lakuně. Dochází k exsudaci fibrinu, který se mísí s hnisem a vytéká z lakun na povrch. Tam koaguluje kolem vstupu do lakuny, a vytváří žlutobělavý terč. Povlak je spojen pouze s lakunou a lze jej strhnout. Jedná se o povlaky, nikoliv o čepy, které se vyskytují u chronických forem.
Nejvyšší výskyt je u školních dětí a v rané dospělosti. Často recidivuje.
- Klinický obraz a diagnostika
- Mezi obvyklé příznaky patří horečka nad 38 °C (u dětí až o stupeň více), často iniciální třesavka, schvácenost, u dětí bolesti břicha a zvracení. Oboustranná bolest v krku, zhoršující se při polykání, která může vyzařovat do hloubky ucha (společná inervace n. V. , IX., X.). Dále se objevuje foetor ex ore, hypersalivace a bolestivé zduření uzlin v trigonum caroticum. Na tonzilách nacházíme terče fibrinohnisavého exsudátu, které nepřesahují hranice tonsil. Měkké patro a oblouky jsou pohyblivé.
- Terapie
- Pokud nejsou známky celkového onemocnění, myslíme na Streptococcus pyogenes. Podáváme antibiotika (fenoxymetylpenicilin) – 7 dnů, a na závěr depotní penicilin (prokainbenzylpenicilin), příp. cefalosporiny 1. a 2. genereace, makrolidy, klindamycin. Antibiotika léčbu zásadně nezkracují, podáváme je především, abychom předešli vzniku komplikací.
- Spolu s antibiotiky nasazujeme symptomatickou léčbu zahrnující antipyretika, kloktadla, zapářkové obklady, tekutou stravu a klidový režim. Na závěr léčení je vhodné zkontrolovat zánětlivé parametry, eventuálně proteinurii.
Angina catarrhalis[upravit | editovat zdroj]
Jedná se o formu akutní tonsilofaryngitidy a bývá součástí chřipkových onemocnění nebo samostatně jako první fáze hnisavých angín. Projevuje se zarudnutím a rychlým zbytnění mandle až na dvojnásobek během 24 hodin.
Angina follicularis[upravit | editovat zdroj]
Vzácnější forma, která může probíhat skrytě společně s lakunární formou. Hlavní patologie probíhá ve folikulech, které se přeměňují v drobné, žlutě prosvítající abscesy. Klinický obraz a léčba jsou totožné s lakunární angínou. Vzhledem k tomu, že infekce probíhá hlouběji, dochází k většímu zajizvení, čímž se zvyšuje riziko přechodu do chronicity.
Angina pseudomembranacea[upravit | editovat zdroj]
Pablánová angína, typická pro angínu difterickou (dnes vzácná). Infekce destruuje nejen stroma tonsil, ale i okolí. Na povrchu mandle se fibrinovou exsudací tvoří pablána, jež nelze tak lehce setřít jako povlak u lakunární angíny. V případě odstranění pablány dochází ke krvácení. Někdy v toto stádium můžu přejít lakunární angína, která ale nepřesahuje okraj mandlí (u pravé difterie pablány přesahují okraj mandlí).
- Terapie
- Prokainpenicilin, erytromycin.
Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincentova angína)[upravit | editovat zdroj]
Sekundární angína způsobená oportunní mikroflórou – anaerobní Bacillus fusiformis (fusospirilóza) a Borrelia vincenti[1]. Analogická ulcerózním gingivitidám. Dnes je vzácná, vyskytuje se u lidí se špatnou ústní hygienou, podvýživou a vitamínovou karencí[1] (pokročilí alkoholici, bezdomovci, narkomani).
- Klinický obraz a diagnostika
- Pocit jednostranného škrábání v krku, ale není omezeno polykání. Horečky nejsou přítomny. Na jedné z tonsil je patrný nekrotizující proces, patrný jako kráterovitý, špinavě šedě povleklý vřed, který bývá provázen foetor ex ore[1]. Někdy můžeme obdobný proces vidět i na dásních. Nález může připomínat tumor mandle, případně granulomatózní zánět.
- Terapie
- Mandli potíráme peroxidem vodíku.
Angina retronasalis[upravit | editovat zdroj]
Postihuje děti předškolního a školního věku. Jedná se o postižení tonsily hltanové, která bývá postižena méně často, což se připisuje samočistící schopnosti mandle (je pokryta respiračním epitelem s pohárkovými bb. a má mnoho slinných žlázek v okolí).
- Klinický obraz a diagnostika
- Podobný palatinální angíně, ale bolest je pociťována v hloubce za nosem, a stoupá při polykání (otěrem měkkého patra). Bývá provázena nosní neprůchodností, patologickou sekrecí a huhňavostí. Hltanová mandle je zvětšená, zarudlá, někdy s povlaky. Stékající hlenohnis z nosohltanu způsobuje hnisavou rýmu. Při současném postižení ústí Eustachovy trubice dochází k porušení středoušní ventilace. Může způsobit až převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek nebo katarální otitis media Bývají přítomny zduřelé uzliny za horní třetinou hrany m. sternocleidomastoideus.
- Terapie
- Obdobná jako u palatinální angíny, případně podáváme nosní kapky s antibiotiky.
Angina lingualis[upravit | editovat zdroj]
Vzácné postižení jazykové mandle (na dně každé lakuny je slinná žlázka s čistící schopností). Vyskytuje se častěji po tonzilektomii.
Angíny symptomatické[upravit | editovat zdroj]
Akutní tonzilitida je součástí celkového infekčního onemocnění[1]. Jedná se o místní příznaky celkového infekčního onemocnění s bakterémií či virémií. Vyskytují se jako katarální formy (spíše jako faryngotonzilitidy) – u chřipek, spalniček a poliomyelitidy.
Spálová angína[upravit | editovat zdroj]
Původcem bývá β-hemolytický Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště je odpovědné za doprovodné příznaky. Vyskytuje se typicky v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4–12 let)[1].
- Klinický obraz a diagnostika
- Katarální až lakunární angína, malinový jazyk, erytém obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak). Bývá přítomno zduření regionálních lymfatických uzlin. Mezi celkové příznaky patří zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin – embolizační predilekce) a drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak)[1].
Angina monocytotica[upravit | editovat zdroj]
Angína při infekční mononukleóze, jejíž původcem bývá EBV nebo vzácněji CMV. Dříve byla převaha onemocnění u mladistvých, dnes se vyskytuje především u dětí. U dětí je inkubační doba asi 2 týdny, u dospělých i déle.
Rozlišujeme formu abdominální, při které je výrazná hepatosplenomegalie a formu lymfonodální, u které převažují příznaky na mandlích a uzlinách.
- Klinický obraz a diagnostika
- Vyčerpávající horečky s ranními a večerními maximy, třesavky, bolesti v krku a hlavy. Na mandlích bývají šedozelené pablány spolu s foetor ex ore. Může být periorbitální otok (Bassův fenomén) a enantém na patře. Průběh je značně variabilní. Bývá přítomné generalizované zduření lymfatických uzlin, nejvíce na palatinálních. V krevním obraze nacházíme atypické lymfocyty. V 90 % jsou pozitivní jaterní testy. Může připomínat sepsi při angíně, hnisavé angíny nebo listeriózu.
- Terapie
- Především symptomatická, což zahrnuje mírnění horeček a bolestí. Důležité je dodržování přísné jaterní diety. Při komplikaci bakteriálním zánětem podáváme antibiotika.
- Nepodáváme širokospektré aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), hrozí výsev toxoalergického, svědivého exantému.
Angina vesiculosa (herpangína)[upravit | editovat zdroj]
Letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku. Onemocnění způsobují viry Coxsackie skupiny B a ECHO-viry[1] (podobné může vyvolat i HSV či VZV). Často se projevuje jako tonzilofaryngostomatitida.
- Klinický obraz a diagnostika
- Vysoké horečky, nechutenství, dysfagie, zvracení, bolesti hlavy, břicha. Na hrdle, na mandlích a na obloucích 1–2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem. Během 2 dnů se mění v kruhovité ulcerace. Spontánně odezní zhruba za 7–10 dnů[1].
- Terapie
- Symptomatická léčba zahrnující lokální ošetření (genciánová violeť).
Angíny druhotné[upravit | editovat zdroj]
Vznikají v průběhu zhroucení imunitního systému (hlavně buněčné imunity) – akutní hematologická onemocnění jako je agranulocytóza (angina agranulocytotica), AML, ALL (angina leukemica).[1];
Projevuje se jako ulcerózní až nekrotická tonzilitida, často asymetrická, současně bývá i stomatitida. Nápadná bývá absence zduřelých spádových lymfatických uzlin[1]. Stav je těžký, pacient bývá celkově schvácený, hrozí rozvoj sepse. Léčba náleží hematologům.
Terapie tonzilofaryngitid podle etiologie[2][upravit | editovat zdroj]
Etiologie | Léčba 1. volby | Léčba 2. volby |
---|---|---|
adenoviry | symptomatická | – |
EBV, CMV | symptomatická | – |
St. pyogenes | penicilin V nebo procain-G-PEN | makrolidy, linkosamidy |
Arcanobacterium haemolyticum | makrolidy | doxycyklin |
Cor. diphtheriae | antitoxin + PEN G | antitoxin + makrolid |
N. gonorrheae | ceftriaxon/cefepim jednorázově | ciprofloxacin jednorázově |
Častou chybou je podání ATB u virové etiologie, zbytečné podání makrolidů bez pozitivní alergologické anamnézy místo penicilinu nebo indikace ATB bez mikrobiologického vyšetření.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/orl_jb.doc>.
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ a b c d e f g h i j ROTTENBERG, Jan. Diferenciální diagnostika, terapie a komplikace akutních tonzilitid [online] . In solen.cz. Jaro a léto v ordinaci a lékárně. 1. vydání. Olomouc : Solen, 2010. 138 s. s. 48-57. Dostupné také z <www.solen.cz>. ISBN 978-80-87327-32-6
- ↑ BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 411. ISBN 978-80-7262-644-1.
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- KLOZAR, Jan, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X.