Epitelové nádory ovaria

Tmavě modrozelená stuha – mezinárodní symbol povědomí o karcinomu ovaria

Epitelové nádory ovária jsou nejčastější ze všech zhoubných nádorů vaječníku. Jde o malignity s vysokou mortalitou a rostoucí incidencí. Nejfrekventnějším histologickým typem je high-grade serózní karcinom (HGSC).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ovariální nádory.

Rozdělení

Dle původu a chování se ovariální karcinomy rozdělují na dva typy:

Typ I	Typ II
Tvoří 25% ovariálních karcinomů. Jde o low-grade neboli lépe diferencované nádory s pomalým růstem, vycházejí z prekurzorové léze. Obvykle se diagnostikují v časném stadiu, senzitivita ultrazvukového vyšetření je v případě karcinomů prvního typu vysoká.	Vyskytují se v 75% případů. Patří sem high-grade špatně diferencované nádory s agresivním chováním, které vznikají ze STIC (serózní tubární intraepiteliální karcinom) nebo Mullerianského epitelu. Diagnostikují se v pokročilých stadiích, většinou i v případě mikroskopického nádoru už jde o neresekabilní lézi.

Borderline nádory

Jako borderline se označuje heterogenní skupina neprorůstajících do stromatu ovariálních nádorů s nízkým maligním potenciálem. Nejčastěji jsou serózní nebo mucinózní, méně často se vyskytují endometroidní, smíšené, clear cell a Brennerův histotypy. Vznikají spíše u mladších pacientek, často se diagnostikují v počátečním stadiu. Prognóza je na rozdíl od invazivních lézí příznivá, včetně stavů rekurence dlouho po primární léčbě.

U pacientek s borderline nádorem ovaria je indikována explorace dutiny břišní s provedením peritoneální laváže, hysterektomie a bilaterální adnexektomie. Pokud jde o časné stadium, lze provést fertilitu zachovávající výkon (FSS – fertility sparing surgery) s oboustrannou nebo jednostrannou cystektomií, která může být kombinovaná s unilaterální adnexektomií. Vzhledem k riziku relapsu se doporučuje dlouhodobé sledování a dispenzarizace pacientky po terapeutickém výkonu.

Histotypy ovariálních karcinomů

Souhrnným názvem pro epiteliální nádory vaječníku je ovariální karcinom. Šíří se zejména implantačně a lymfogenně. Každý histotyp představuje samostatnou jednotku s charakteristickým chováním, klinickými projevy a morfologií. Nejčastějšími typy ovariálního karcinomu jsou high-grade serózní (70%), endometroidní (10%), světlobuněčný (10%) , low-grade serózní (5%) a mucinózní (<3%) karcinom.

High-grade serózní karcinom (HGSC)

HGSC představuje nejčastější typ ovariálních karcinomů a tvoří asi 70% všech případů. Mezi rizikové faktory vzniku patří věk nad 60 let, výskyt karcinomu prsu nebo ovaria v rodině a neplodnost, naopak protektivně působí multiparita, užívání hormonální antikoncepce, pozdní nástup menarche a časná menopauza. Téměř vždycky je přítomná inaktivace genu TP53, asi v polovině případů se prokazuje inaktivace BRCA1 a BRCA2 nebo defekty jiných genů, což vede k poruše opravy DNA zlomů. Charakteristický pro HGSC je bilaterální exofytický růst se zásahem do okolních orgánů a struktur, buňky nádory vykazují výraznou mitotickou aktivitu. Nádor může mít cystickou, papilární a/nebo solidní složku s nekrózami a hemoragiemi.

Jiné histotypy

Endometroidní karcinom (EC) ve většině případů (až 90%) vzniká z endometriózy. Typický se vyskytuje jednostranně, má cystickou a solidní složku s přítomností nekróz a hemoragií, ve 20% je spojen s endometroidním karcinomem v oblasti děložního těla.

Světlobuněčný karcinom (CCC) vzniká z endometriózy ovaria nebo pánvi. Většinou jde o high-grade unilaterálně rostoucí nádor s cystickou a solidní složkou ve variabilním poměru.

Low-grade serózní karcinom (LGSC) vzniká u pacientek o 10 let mladších než v případě HGSC. Nádor často roste oboustranně a má papilární vzhled, obsahuje cystickou a solidní složku, mohou se také vyskytovat psamomatózní tělíska (mikrokalcifikované odumřelé nádorové buňky). Prekurzorovou lézi pro vznik LGSC je serózní borderline nádor.

Mucinózní karcinom (MC) se charakterizuje jako objemný nádor s hladkým povrchem a mucinózím obsahem, rostoucí většinou unilaterálně a omezeně na vaječník. Sekundární MC roste spíše bilaterálně a nepřesahuje velikost 10 cm. Metastazování mucinózního karcinomu z gastrointestinálního traktu (z oblasti dolního GIT, nejčastěji apendixu) do peritonea s tvorbou rozsáhlých depozit se označuje jako pseudomyxoma peritonei.

• 

  Serózní karcinom

• 

  Světlobuněčný karcinom

• 

  Endometroidní karcinom

• 

  Mucinózní karcinom

Diagnostika

Krukenbergův nádor ovária

Epitelové nádory jsou většinou asymptomatické, přijde se na ně jako náhodný nález v rámci preventivní prohlídky nebo při vyšetření z jiných příčin. V pozdních stádiích se mohou projevovat hmatnou  rezistencí, ascitem, přítomná bývá  kachexie (facies ovarica), poruchy cyklu a  krvácení. Může dojít k bolestivé torzi ovaria až k infarzaci nebo k výskytu subtorzní cysty.

Klíčovou metodou pro diagnostiku je expertní onkogynekologický ultrazvuk, který by měl být proveden jak transabdominálně, tak i intraluminálně (transvaginální nebo transrektální vyšetření). Potom může následovat stanovení nádorových markerů, nejčastěji CA-125, který je však velmi nespecifický. Zobrazovací metody jako CT, MR a PET/CT se používají pro stanovení rozsahu onemocnění. Přesná diagnóza se verifikuje na základě histologického vyšetření tkáně nádoru. Biopsie se získává během chirurgického výkonu, méně často pomocí samořezné jehly (tru-cut biopsie).

Pacientka s karcinomem ovaria by měla být vyšetřená u klinického genetika se zaměřením na mutaci v genech BRCA1/2.

Staging

Ve stagingu se používá jak klasifikace TNM (klinický nebo patologický staging), tak i klasifikace FIGO (chirurgický staging):

TNM	FIGO	Popis
T1	I	Nádor ohraničen na vaječník (1a jeden vaječník, 1b oba vaječníky, 1c ruptura pouzdra a maligní buňky v ascitu/cytologii z peritonea).
T2	II	Nádor pouze v pánvi (2a děloha/tuba, 2b ostatní tkáně, 2c maligní buňky v ascitu/cytologii z peritonea).
T3	III	Nádor mimo pánev, metastázy na peritoneu (N1 mízní uzliny, 3a mikrometastázy, 3b meta < 2 cm, 3c meta > 2 cm).
M1	IV	Vzdálené metastázy.

Léčba

Základní modalitou terapie karcinomu ovaria je stagingová nebo debulkingová chirurgická operace, jejíž cílem je úplná redukce viditelného nádoru. Výkon není omezen pouze na dělohu a vaječníky, ale zahrňuje často i omentektomii, apendektomii, resekci rektosigmatu, bránice, serózy peritonea a hrudníku. Za určitých podmínek (kompletní chirurgický staging a nízký stupeň nádoru) lze provést operaci zachovávající fertilitu (FSS) se zachováním dělohy, event. i jednostranných adnex. Zkouší se i hypertermická intraperitoneální chemoterapie (HIPEC), která ale není standardem léčby ovariálního karcinomu kvůli nedostatku studií.

Součástí léčby ovariálního karcinomu je téměř vždy chemoterapie. Používá se kombinace CBDCA (karboplatina) a paklitaxelu, adjuvantní chemoterapie může být doplněná bevacizumabem (monoklonální protilátka proti VEGF-A). U pacientek s pokročilým karcinomem ovaria dobře reagujícím na chemoterapii se nabízí udržovací terapie PARP inhibitory.

 Podrobnější informace naleznete na stránkách Chirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů, Nechirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů.

Souhrnné video

8:09CC

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Použitá literatura

• ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. ISBN 978-80-271-2005-5.

• ZIKÁN, Michal, et al. Onkogynekologie. 1. vydání. Maxdorf, 2024. ISBN 978-80-7345-786-0.

Související články

• Ovariální nádory
• Zhoubné nádory v gynekologii

Externí odkazy

• www.onkogyn.cz (např. aktuální TNM klasifikace, jde o stránky Onkogynekologického centra VFN)
• Karcinom ovaria