Bradyarytmie

			Tento článek potřebuje úpravy.
			Tento článek ještě zdaleka nevypadá jako ideální článek. Je nutné v článku provést základní úpravy jako například doplnit definici, článek rozčlenit, ozdrojovat a provázat s dalšími články na WikiSkriptech.
			Návody jak postupovat při typografických a pravopisný úpravách, jak vkládat obrázky a mnohé další návody naleznete v sekci Nápověda.

Bradykardické poruchy vznikají buď poruchou v sinusovém uzlu, nebo blokádou vedení vzruchu ze síní na komory. Nejčastější je sinusová bradykardie.

Sinusová bradykardie

Jedná se o zpomalní srdeční frekvence < 60/min. Fyziologicky se vyskytuje v situacích, kdy převládá vagová aktivita (spánek). Normální je tato hodnota u sportovců, kdy dosahuje i 40 tepů za minutu.

• Mezi možné příčiny patří např.: hypotyreóza, hypotermie, nitrolební hypertenze, sick sinus syndrom. Často je také navozena iatrogenně betablokátory, verapamilem, digitalisem, amiodaronem.
• Terapie - u symptomatických jedinců atropin 0,5-1 mg i.v..

Trvalá kradiostimulace je indikována u trvajících AV blokád.

Sick sinus syndrom

Jedná se o trvalou nebo záchvatovitou sinusovou bradykardii až zástavy sinusového uzlu (sinus arrest). Může být střídán záchvaty flutteru/fibrilace síní. Dochází k poruše tvorby vzruchů, která může být funkční/anatomická a přechodná/trvalá.

Etiologie

• Zvýšená vagotonie,
• endokrinopatie,
• farmaka,
• přímé poškození sinusového uzlu.

Klinický obraz

Většina pacientů je asymptomatická, jinak palpitace, závratě, zmatenost.

Diagnostika

Na EKG pozorujeme pomalou nebo nepravidelnou sinusovou akci, různé náhradní rytmy nebo naopak paroxysmy tachykardie. Negativní vliv vegetativního nervového systému potvrzuje schopnost sinusového uzlu zvýšit SF při fyzické zátěži (potvrzujeme ergometrií). Holter EKG ukazuje variabilitu SF během dne a noci, epizody sinusových pauz nebo výskyt jiných závažných poruch rytmu.

Terapie

Asymptomatičtí pacienti léčbu nevyžadují. Při bradykardii s poruchou hemodynamiky indikujeme implantaci kardiostimulátoru.

Sinusová zástava (sinus arrest)

Jedná se o různě dlouhý výpadek v SA uzlu. Při delší pauze se může vyskytnout junkční stah. Může se klinicky manifestovat synkopou.

Sinoatriální blokáda

Má tři stupně, ale klinický význam má jen III. stupeň, při kterém se nepřevede ze sinusového uzlu impuls na myokard síně → výpadek jednoho srdečního stahu. Na EKG chybí celý P-QRS-T komplex.

Atrioventrikulární blokády

Etiologie

• AIM, zánět, trauma, digoxin, betablokátory, idiopatická fibróza.

Dělení

1. stupeň – prodloužené AV vedení vzruchu, proto PQ delší než 0,2 s.

• karditida při akutní revmatické horečce, intoxikace digoxinem, β blokátory;
• klinicky nezávažná, nutno na ní brát ohled při medikaci výše uvedenými léky.

2. stupeň – některé vzruchy se nepřevedou na komory, proto vypadává stah komor.

• Mobitz typ I – PR interval se s každým sinusovým komplexem prodlužuje, dokud nevypadne stah komor – po vlně P chybí komorový komplex (vzruch se nepřevede), poté se celý cyklus opakuje (Wenckebachův fenomén). Porucha je nad úrovní bifurkace Hisova svazku a proto je QRS komplex kratší než 0,12 s. není tak závažná.
  • ICHS (IM), intoxikace digoxinem;
• Mobitz typ II – PR interval má konstantní délku, ale některé vzruchy se na komory nepřevedou, porucha je pod úrovni Hisova svazku a má horši prognózu, převede se jen každý druhý/třetí/čtvrtý což pak značíme jako 2:1,3:1...).
  • etiologie − přímé poškození úrazem, zánět, degenerativní onemocnění;
  • Mobitz II vyžaduje velmi pečlivý monitoring, neboť na rozdíl od Mobitz I je zde reálná hrozba progrese na III. stupeň blokády, tj. kompletní AV blok → riziko synkopy/náhlé smrti; čím je porucha v převodním systému distálnější, tím horší prognóza.
  • Terapie:
    • izoprenalin 0,02 mg/kg, ev. infuze isoprenalinu 0,02 mg/kg (zajímavostí je,že atropin zde nemá žádný efekt);
    • dlouhodobým řešením je implantace kardiostimulátoru.

3. stupeň – kompletní AV blokáda (funkční/anatomická).

• síně a komory se proto stahují nezávisle na sobě (AV disociace), rytmus komor je generován z Hisova svazku (úzké QRS < 0,12 s) nebo distálněji (široké QRS, pomalejší, méně stabilní);
• diagnostika: EKG − pomalá SF = 25–50/min, nemění se při námaze;
• etiologie: AIM (pravá koronární arterie zásobující AV uzel a Hisův svazek => proximální léze (štíhlé QRS, reverzibilní), levá koronární a. => distální léze – závažnější, bodné poranění srdce, záněty, kardiomyopatie;
• klinicky se projeví obrazem nízkého srdečního výdeje;
• na EKG je nezávislá aktivita předsíní a komor, frekvence vln P je vyšší než frekvence QRS, mezi P a QRS není konstantní časový interval, QRS má abnormální tvar, ale většinou je úzký.
• terapie:
  • atropin: 0,02 mg/kg i.v., i.o., e.t., tj. 0,1 mg/5 kg (0,2 ml);
  • alternativně isoprenalin 0,02 mg/kg;
  • kardiostimulace jako definitivní řešení.

• AV blokáda při IM je častá při obstrukci pravé koronárníí artérie (zásobuje junkční tkáň a Hissův svazek). Frekvenci převezme junkční tkáň a blokáda je tak většinou přechodná (7−10 dní).
• Blokáda II. nebo III. stupně při IM je známkou rozsáhlého infarktu a proto horší prognózy. Při asystolii podáváme atropin + isoprenalin i.v. do doby, než se zavede přechodný pacemaker.
• Adamsův-Stokesův syndrom je charakterizován náhlou ztrátou vědomí bez varovných příznaků z důvodu několikasekundové komorové asystolie při Mobitz II. nebo kompletní AV blokádě. Mohou být křeče z ischemie mozku podobné epileptickému záchvatu, probrání se z ataky asystolie je ale na rozdíl od epilepsie velice rychlé a je následováno výrazným zčervenáním kůže.
  • Terapie: úder pěstí do prekordia, při neúspěchu kardiopulmonální defibrilace.

Zásady léčby bradyarytmií

Sinusová bradykardie / sinusová zástava / SA blokády je léčena pouze při symptomatické formě atropinem (bývá u spodních infarktů, často s hypotenzí), při bradykardii/asystolii z důvodu SSS je indikována implantace kardiostimulátoru.

AV blokády

1. stupeň − neléčí se.

2. stupeň

• I. typ léčba atropinem pouze u symptomatických, vysadit antiarytmika a digoxin;
• II. typ izoprenalin i.v. (do doby implantace kardiostimulátoru);

3. stupeň

• při současné léčbě antiarytmiky nebo digoxinem se tyto léky vysadí;
• při AIM s AV blokádou (dušnost, hypotenze, psychická alterace) atropin nebo dočasná kardiostimulace;
• při chronické AV blokádě s příznaky srdečního selháváni implantace kardiostimulátoru (dovolí podávat betablokátory i digoxin).

Kardiostimulátory − Přehled doporučených stimulačních režimů
Diagnóza	Stimulační řežim
	Optimální	Možný	Nevhodný
Sick sinus syndrom	DDD(R)	AAI(R)	VVI, VDD
AV blokády	DDD	DD	AAI, DDI, VVI + VA kondukce
SSS + AV blokáda nebo raménková blokáda	DDDR, DDIR	DDD, DDI	AAI, VVI
Permanentní fibrilace síní resp.atypický flutter síní	VVI(R)	VVI	AAI, DDD
SSS nebo AV blokáda + paroxyzmální síňové arytmie	DDDR + AMS	DDIR, DDDRP + AMS	VDD, AAI
Neurokard. synkopa, syndrom hypersenzitivity karot. sinu	DDI + hysteresa	DDD	AAI, VDD
Srdeční selhání	DDD BiV	VVIR BiV	AAI, VDD
Hypertrofická kardiomyopatie	DDD + optimalizované AV zpoždění	VDD, DDDR + optimalizované AV zpoždění	AAI, VVI
BiV: biventrikulární stimulace, DDDRP: dvoudutinová frekvenčně reagující stimulace s užitím preventivních algoritmů síňové stimulace u nemocných s paroxyzmální fibrilací síní
převzato z

Odkazy

Související články

• Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu
• Antiarytmika
• Radiofrekvenční katétrová ablace
• Elektrofyziologické vyšetření
• Převodní systém srdeční

Externí odkazy

• Sínusová bradykardia (TECHmED)
• Junkčná bradykardia (TECHmED)

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Arytmie.
• PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/>.