Bradyarytmie


			Tento článek potřebuje úpravy.
			Tento článek ještě zdaleka nevypadá jako ideální článek. Je nutné v článku provést základní úpravy jako například doplnit definici, článek rozčlenit, ozdrojovat a provázat s dalšími články na WikiSkriptech.
			Návody jak postupovat při typografických a pravopisný úpravách, jak vkládat obrázky a mnohé další návody naleznete v sekci Nápověda.

Sinusová bradykardie

< 60/min (tato frekvence je normalní i u zdravých lidí a sportovců − až 40/min)
P – trénovaní sportovci, hypotermie, hypotyreóza, nitrolební hypertenze, SSS
Terapie: není nutná; při spodním infarktu v kombinaci s hypotenzí → pokles perfuze CNS pak atropin 0,5 mg s.c.

Sick sinus syndrom

Trvalá nebo záchvatovitá sinusová bradykardie až zástavami sinusového uzlu (sinus arrest) a může být střídán záchvaty flutteru/fibrilace síní
Porucha tvorby vzruchů, která může být funkční/anatomická a přechodná/trvalá.

Etiologie

zvýšená vagotonie;
endokrinopatie;
farmaka;
přímé poškození sinusového uzlu.

Klinický obraz

Většina pacientů je asymptomatická, jinak palpitace, závratě, zmatenost.

Diagnostika

Na EKG pozorujeme pomalou nebo nepravidelnou sinusovou akci, různé náhradní rytmy nebo naopak paroxysmy tachykardie.
Negativní vliv vegetativního nervového systému potvrzuje schopnost sinusového uzlu zvýšit SF při fyzické zátěži (potvrzujeme ergometrií).
Holter EKG ukazuje variabilitu SF během dne a noci, epizody sinusových pauz nebo výskyt jiných závažných poruch rytmu.

Terapie

Asymptomatičtí pacienti léčbu nevyžadují.
Při bradykardii s poruchou hemodynamiky indikujeme implantaci kardiostimulátoru.

Sinusová zástava (sinus arrest)

Sinoatriální uzel netvoří vůbec impulzy, možná synkopa, většinou však začne fungovat junkční nebo komorový cyklus.

Sinoatriální blokáda

má tři stupně, ale klinický význam má jen stupeň III. stupeň, při kterém se nepřevede z sinusového uzlu impuls na myokard síně → výpadek jednoho srdečního stahu
EKG − chybí celý P-QRS-T komplex, následující komplex následuje v době kdy má

Atrioventrikulární blokády

Etiologie

AIM, zánět, trauma, digoxin, betablokátory, idiopatická fibróza

Dělení

1. stupeň – prodloužené AV vedení vzruchu, proto PQ delší než 0,2 s
- karditida při akutní revmatické horečce, intoxikace digoxinem, β blokátory
- klinicky nezávažná, nutno na ní brát ohled při medikaci výše uvedenými léky
2. stupeň – některé vzruchy se nepřevedou na komory, proto vypadává stah komor
- Mobitz typ I – PR interval se s každým sinusovým komplexem prodlužuje, dokud nevypadne stah komor – po vlně P chybí komorový komplex (vzruch se nepřevede), poté se celý cyklus opakuje (Wenckebachův fenomén), porucha je nad úrovní Hisova svazku a není tak závažná
  - ICHS (IM), intoxikace digoxinem
- Mobitz typ II – PR interval má konstantní délku, ale některé vzruchy se na komory nepřevedou, porucha je pod úrovni Hisova svazku a má horši prognózu, převede se jen každý druhý/třetí/čtvrtý což pak značíme jako 2:1,3:1...)
  - Etiologie − přímé poškození úrazem, zánět, degenerativní onemocnění.
  - Mobitz II vyžaduje velmi pečlivý monitoring, neboť na rozdíl od Mobitz I je zde reálná hrozba progrese na III. stupeň blokády, tj. kompletní AV blok → riziko synkopy/náhlé smrti; čím je porucha v převodním systému distálnější, tím horší prognóza.
  - Terapie
    - Izoprenalin 0,02 mg/kg, ev. infuze isoprenalinu 0,02 mg/kg (zajímavostí je,že Atropin zde nemá žádný efekt).
    - Dlouhodobým řešením je implantace kardiostimulátoru.
3. stupeň – kompletní AV blokáda (funkční/anatomická)
- síně a komory se proto stahují nezávisle na sobe (AV disociace), rytmus komor je generován z Hisova svazku (úzké QRS <0,12 s) nebo distálněji (široké QRS, pomalejší, méně stabilní)
- Diagnostika: EKG − pomalá SF = 25–50/min, nemění se při námaze
- Etiologie: AIM (pravá koronární arterie zásobující AV uzel a Hisův svazek => proximální léze (štíhlé QRS, reverzibilní), levá koronární a. => distální léze – závažnější, bodné poranění srdce, záněty, kardiomyopatie.
- Klinicky se projeví obrazem nízkého srdečního výdeje.
- Na EKG je nezávislá aktivita předsíní a komor, frekvence vln P je vyšší než frekvence QRS, mezi P a QRS není konstantní časový interval, QRS má abnormální tvar, ale většinou je úzký.
- Terapie
  - Atropin: 0,02 mg/kg i.v., i.o., e.t., tj. 0,1 mg/5 kg (0,2 ml);
  - alternativně Isoprenalin 0,02 mg/kg;
  - kardiostimulace jako definitivní řešení.

AV blokáda při IM je častá při obstukci pravé koronámí artérie (zásobuje junkční tkáň a Hisův svazek). Frekvenci převezme junkční tkáň a blokáda je tak většinou přechodná (7-10 dní).
Blokáda II. nebo III. stupně při IM je známkou rozsáhlého infarktu a proto horší prognózy. Při asystolii podáváme atropin + isoprenalin i.v. do doby, než se zavede přechodný pacemaker.
Adamsův-Stokesův syndrom je charakterizován náhlou ztrátou vědomí bez varovných příznaků z důvodu několikasekundové komorové asystolie při Mobitz II. nebo kompletní AV blokádě. Mohou být křeče z ischemie mozku podobné epileptickému záchvatu, probrání se z ataky asystolie je ale narozdíl od epilepsie velice rychlé a je následováno výrazným zčervenáním kůže
- Terapie: úder pěstí do prekordia, při neůspěchu kardiopulmonální defibrilace

Zásady léčby bradyarytmií

Sinusová bradykardie/Sinusová zástava/SA blokády − léčba pouze při symptomatické formě atropinem (bývá u spodních infarktů, často s hypotenzí), při bradykardii/asystolii z důvodu SSS je indikována implantace kardiostimulátoru
AV blokády
- 1. stupeň − neléčí se
- 2. stupeň
  - I. typ léčba atropinem pouze u symptomatických, vysadit antiarytmika a digoxin
  - II. typ izoprenalin i.v. (do doby implantace kardiostimulátoru)
- 3. stupeň
  - při současné léčbě antiarytmiky nebo digoxinem se tyto léky vysadí
  - při AIM s AV blokádou (dušnost, hypotenze, psychická alterace) atropin nebo dočasná kardiostimulace
  - při chronické AV blokádě s příznaky srdečního selháváni implantace kardiostimulátoru (dovolí podávat betablokátory i digoxin)

Kardiostimulátory − Přehled doporučených stimulačních režimů
Diagnóza	Stimulační řežim
	Optimální	Možný	Nevhodný
Sick sinus syndrom	DDD(R)	AAI(R)	VVI, VDD
AV blokády	DDD	DD	AAI,DDI, VVI+VA kondukce
SSS + AV blokáda nebo raménková blokáda	DDDR, DDIR	DDD, DDI	AAI, VVI
Permanentní fibrilace síní resp.atypický flutter síní	VVI(R)	VVI	AAI, DDD
SSS nebo AV blokáda + paroxyzmální síňové arytmie	DDDR+AMS	DDIR, DDDRP+AMS	VDD, AAI
Neurokard. synkopa, syndrom hypersenzitivity karot. sinu	DDI+hysteresa	DDD	AAI, VDD
Srdeční selhání	DDD BiV	VVIR BiV	AAI, VDD
Hypertrofická kardiomyopatie	DDD+optimalizované AV zpoždění	VDD, DDDR+ optimalizované AV zpoždění	AAI, VVI
BiV: biventrikulární stimulace, DDDRP: dvoudutinová frekvenčně reagující stimulace s užitím preventivních algoritmů síňové stimulace u nemocných s paroxyzmální fibrilací síní
převzato z ^[1]

Odkazy

Související články

Reference

↑ TÁBORSKÝ, Miloš, et al. Zásady pro implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů - 19 [online]. [cit. 2013-10-10]. <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop_back=hledani&action_back=&id_back=&desktop=clanky&action=view&id=92>.

Zdroj

HAVRÁNEK, Jiří: Arytmie.
PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://www.freewebs.com/langenbeck>.

[Špinar-1] TÁBORSKÝ, Miloš, et al. Zásady pro implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů - 19 [online]. [cit. 2013-10-10]. <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop_back=hledani&action_back=&id_back=&desktop=clanky&action=view&id=92>.

[1]