Aspergilóza

Histopatologický obraz aspergilózy

Pojem aspergilóza zahŕňa skupinu ochorení, ktoré sú výsledkom infekcie niektorým zo zástupcov rodu Aspergillus.

Rozlišujú sa štyri základné typy aspergilóz :

Invazívna aspergilóza ( IPA ), ktorá sa vyskytuje primárne u pacientov s ťažkou imunodeficienciou
Alergická bronchopulmonálna aspergilóza ( ABPA ), častá u pacientov s atopiou, astmou alebo cystickou fibrózou
Chronická nekrotizujúca pľúcna aspergilóza, popisovaná u pacientov s chronickými pľúcnymi chorobami a miernou imunodeficienciou
Aspergilom, ktorý môžeme zvyčajne nájsť u pacientov s pre-existujúcimi dutinami v pľúcach

Invazívna aspergilóza

Je infekčné ochorenie s vysokou morbiditou a mortalitou u imunokompromitovaných pacientov spôsobené hubami rodu Aspergillus, najčastejšie A. fumigatus.

Epidemiológia

Aspergily sú všadeprítomné, vyskytujú sa vo vzduchu, v pôde, prachu, stavebných materiálech, niektorých potravinách a vo vode. Hlavnou vstupnou cestou pre Aspergily je dýchací trakt. Po inhalácii konidiospóry dozrievajú v pľúcach a môžu preniknúť aj do ďalších tkanív vrátane ciev či CNS ak nie sú kontrolované obrannými mechanizmami organizmu.

Väčšina ľudí je však proti rozvoju choroby prirodzene imúnnych, pretože alveolárne makrofágy majú schopnosť konídie pohltiť a zlikvidovať. U pacientov liečených kortikosteroidmi a u imunodeficientních pacientov (pacientov s leukémiou, AIDS, CHOPN, pacientov po chemoterapii či transplantácii, atd.) je ale táto ich schopnosť znížená.

Rizikové faktory

Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj IPA sú neutropenia, transpalntácie solídnych orgánov (najmä pľúc), transplantácie kmeňovej hematopoetickej bunky (HSCT), chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba (CHOPN), systémová terapia kortikosteroidmi a hematologické malignity.

Boli popísané aj ďalšie rizikové faktory ako jaterní a renálne zlyhanie, HIV, diabetes mellitus, malnutrícia, autoimunitné ochorenia či rozsiahle popáleniny.

Vo väčšine prípadov sú aspergily zanesené do dolných dýchacích ciest inhaláciou infekčních spór. Menej často môže IPA začať aj z iných miest, a to paranasálnych dutín, gastrointestinálneho traktu a kože. Infekcia sa môže šíriť krvnou cestou do ďalších orgánov ako mozog, ledviny, játra, srdce, pleura, atd.

Symptomatika

Symptómy sú nešpecifické a pripomínajú bronchopneumóniu: horúčka, kašeľ, tvorba sputa, dyspnoe, bolesť na hrudi pleurálního pôvodu z dôvodu vaskulárnej invázie vedúcej k trombóze a malým pľúcnym infarktom, hemoptýza.

Diagnostika

Zlatým štandardom při diagnostike IPA je histopatologické vyšetrenie vzorky pľúcneho tkaniva získaného při thorakoskopii či otvorenej pľúcnej biopsii na prítomnosť septovaných, vetvených hýf a pozitívna kultivácia. Ďalšími možnosťami je vyšetrenie sputa, BAL tekutiny, CT vyšetrenie hrudníka (prítomnosť uzlíkov a halo sign – zóna atenuácie okolo pľúcnych uzlíkov spôsobená hemoragiou a typická pre neutropenických pacientov), test ELISA na detekciu aspergilových antigénov v telesných tekutinách (galactomannan – polysacharid uvoľňovaný z aspergilov počas rastu) a PCR.

Liečba

Z dôvodu možnej progresie choroby sa odporúča začať s liečbou už pri podozrení na IPA, ešte pred potvrdením diagnózy laboratórnymi testami. Bežne užívanými liekmi sú lipozomálny amfotericín B, vorikonazol a deriváty echinokandinu ako caspofungin či micafungin.

Alergická bronchopulmonálna aspergilóza

Je choroba, ktorá sa vyvíja pri hypersenzitivite na aspergilové antigény, najmä A. fumigatus. Väčšina prípadov sa vyskytuje u ľudí s astmou a cystickou fibrózou. Vyššia incidencia je aj u ľudí s atopiou.

Klinický obraz

Pri ABPA vykazujú pľúca reverzibilné obštrukčné zmeny, ktoré však môžu v pokročilejších štádiach prejsť do zmien irreverzibilných. Rozvíja sa restriktívna pľúcna choroba so zníženou difúznou kapacitou v dôsledku utlačenia dýchacích ciest hlienom a hyfmi a centrálna bronchiektázia ( CB ).

ABPA sa delí do piatich štádií: 1. akútna - začiatočná fáza vyznačujúca sa astmou, zvýšenou hladinou IgE, eozinofíliou, pľúcnymi infiltrátmi a IgG a IgE protilátkami proti A. fumigatus. 2. fáza remisie – príznaky redukované 3. exacerbácia – znovuobjavenie prvotných príznakov, hladina IgE stúpa na dvojnásobok 4. fáza objavujúca sa u pacientov s astmou závislou na pravidelnom užívaní kortikosteroidov - astma sa zhoršuje, vzniká CB 5. fibrotická fáza – rozvoj fibrózy v horných lalokoch pľúc

Symptomatika

Pacienti sa prejavujú epizodickým pískavým dýchaním, vykašliavnaním sputa s hnedými povlakmi, bolesťami na hrudi pleurálního pôvodu a horúčkou.

Diagnostika

Diagnostickými kritériami pre ABPA sú astma, okamžitá kožná reakcia na Aspergillus, prítomnosť IgG a IgE proti A. fumigatus v krvi, hladina IgE vyššia než 1000 IU/ml, výskyt pľúcnych infiltrátov na CT hrudníka, eozinofília ( 1000 buniek/µl ).

Liečba

Väčšina prípadov vyžaduje liečbu systémovými kortikosteroidmi ( potlačenie hypersenzitivity a zánětlivej odpovede ). Liekom voľby je hlavne prednison. V niektorých prípadoch sa používa aj itrakonazol.

Chronická nekrotizujúca pľúcna aspergilóza

CNPA alebo semi-invazívna alebo subakútna invazívna apergilóza je infekčný proces pľúcneho parenchýmu vyvijajúci sa ako odpoveď na lokálnu inváziu obyčajne A. fumigatus.

Klinický obraz

Ide o vzácny syndróm a na rozdiel od IPA, CNPA sa rozvíja pomaly, niekoľko týždňov až mesiacov a k vaskulárnej invázii či diseminácii do iných orgánov väčšinou nedochádza. Môže byť ťažko odlíšiteľná od aspergilomu. V prípade CNPA však ide o lokálnu inváziu do pľúcneho tkaniva, pričom dutina vyplnená plesňami rodu Aspergilus sa môže vytvoriť sekundárne ako následok poškodenia parenchýmu hubou. CNPA je charakterizovaná nekrózou pľúcneho tkaniva, akútnym alebo chronickým zánětom steny dutiny a prítomnosťou hýf.

Rizikové faktory

Postihuje prevažne starších ľudí s chronickými pľúcnymi chorobami ako CHOPN, pulmonárna TBC, pneumokonióza, cystická fibróza, sarkoidóza, pľúcny infarkt.

Symtomatika

Pacienti sa často sťažujú na horúčku, malátnosť, únavu, úbytok hmotnosti, chronický produktívny kašeľ a hemoptýzu. Priebeh CNPA však môže byť aj asymptomatický.

Diagnostika

Pri určovaní diagnózy CNPA sa využíva CT hrudníka, na ktorom býva viditeľné zhrubnutie pleury, ktoré môže viesť až k vytvoreniu broncho-pleurálnej fistuly a dutinové lézie v horných pľúcnych lalokoch. U väčšiny pacientov tiež nachádzame sérové IgG protilátky proti A. fumigatus. Na potvrdenie diagnózy je opäť nevyhnutné histopatologické vyšetrenie a kultivácia.

Liečba

Na liečbu miernych až stredných foriem CNPA sa najčastejšie používa vorikonazol alebo itrakonazol, ťažké formy bývajú liečené amfotericínom B a intravenózne podávaným vorikonazolom.

Aspergilom

e najčastejšou formou aspergilózy. Je tvorený konglomerátom hýf, hlienu, fibrínu a buniek zánětu v pre-existujúcej dutine v pľúcach.

Klinický obraz

Konglomerát sa môže vrámci dutiny pohybovať, ale zvyčajne nepreniká do okolitého parenchýmu ani ciev. Lézie ostávajú obyčajne stále, niekedy sa môžu zmenšiť alebo spontánne vymiznúť, zriedkavo sa môžu aj zväčšiť. V určitých prípadoch môžu spôsobiť silné krvácanie poškodením bronchiálnych ciev alebo ciev obklopujúcich dutiny. Vznik aspergilomu môže sprevádzať aj rôzne iné ochorenia ako tuberkulózu, sarkoidózu, bronchiektáziu, bronchiálne cysty, ankylozujúcu spondylitídu či pľúcne infekcie.

Symptomatika

U väčšiny pacientov sa vyvinie hemoptýza, ktorá môže byť mierna ale aj život ohrozujúca. Ďalšími príznakmi sú kašeľ, dyspnoe a horúčka.

Diagnostika

Diagnóza je založená na röntgene alebo CT hrudníka, ktorý znázorní miesto lézie na pľúcach. Kultivácia zo sputa je pozitívna iba v 50 % prípadov, zato IgG protilátky proti A. fumigatus sú prítomné vo väčšine prípadov.

Liečba

Liečba je zahájená až keď je pacient symptomatický, najmä po rozvoji hemoptýzy. Liekmi voľby sú amfotericín B alebo itrakonazol. Chirurgická resekcia aspergilomu je zvyčajne indikovaná pri opakujúcej sa hemoptýze. Embolizácia bronchiálnej artérie je odporúčaná u pacientov so život ohrozujúcou hemoptýzou.

Odkazy

Související články

Externí odkazy

Použitá literatura

KOUSHA, M, R TADI a A.O SOUBANI. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. European Respiratory review [online]. 2011, roč. 2011, vol. 20, no. 121, s. 156-162, dostupné také z <www.ersjournals.com>. ISSN 1600-0617. DOI: 10.1183/09059180.00001011.

WILLEY, Joanne M, Linda M SHERWOOD a Christopher J WOOLVERTON, et al. Prescott,Harley, and Klein’s Microbiology. 7. vydání. New York : McGraw-Hill Hogher Education, 2008. 0 s. ISBN 978–0–07–299291–5.

EDITOR, Moselio, Moselio Schaechter; consulting SCHAECHTER a Joshua LEDERBERG. The desk encyclopedia of microbiology. - vydání. Amsterdam : Elsevier, 2004. ISBN 0-12-621361-5.