Anamnéza

Anamnéza (z řec. αναμνήσις, anamnésis, tj. rozpomínání, vzpomenutí) je souhrnem informací o předešlém životě nemocného podstatných pro hodnocení jeho aktuálního zdravotního stavu. Podstatu anamnézy dobře vystihuje český ekvivalent předchorobí.

Anamnézu lze dělit podle toho, od koho jsou anamnestická data získána, na dvě velké skupiny.

• Anamnéza přímá − je odebírána přímo od nemocného.
• Anamnéza nepřímá − je odebírána např. od doprovodu pacienta.

Zásadou při vypisování anamnézy je to, že je třeba zaznamenat všechny údaje, které pacient sdělí. Důležitou informací je totiž nejen to, jaké choroby a zdravotní komplikace pacient měl, ale i to, jaké choroby či komplikace pacient neměl.

Malá (minimální) anamnéza (MA)

Minimální anamnéza obsahuje stručné shrnutí důvodu hospitalizace, neměla by být delší než jedna věta. Někdy se minimální anamnéza samostatně vůbec neuvádí a plně ji nahrazuje část nynější onemocnění.

CAVE

Je volitelnou součástí anamnézy a obsahuje pouze stručný výpis problémů, které jsou zpravidla rozvedeny v dalších částech anamnézy. Hodnocení je formou pacient má (+)/nemá (−) daný problém. Význam této části je zjevný zejména v okamžiku, kdy jsme nuceni u pacienta řešit akutní stav a nemáme dostatek času ke studování kompletní dokumentace. CAVE obsahuje:

• typ alergie a následnou alergickou reakci (je velký rozdíl mezi reakcí typu anafylaktického šoku a např. střevními obtížemi);
• DM (diabetes mellitus) (+/−);
• infarkt (+/−);
• krvácivé stavy a antikoagulační léčba (+/−);
• záchvatovitá onemocnění (+/−) (např. epilepsie).

Nynější onemocnění (NO)

Nynější onemocnění obsahuje podrobné informace o aktuální příčině hospitalizace, tedy podrobnosti o přijetí do nemocnice i o začátku obtíží (např. bolest, nechutenství, horečky,...). Podstatná je informace o začátku obtíží včetně okolností, které ke vzniku obtíží vedly, další vývoj obtíží i kroky, které pacient podnikl ke zmírnění obtíží (např. samoléčba). Uvádí se i to, jakým způsobem se pacient dopravil do nemocnice.

Osobní anamnéza (OA)

Osobní anamnéza je chronologicky uspořádaným přehledem onemocnění, která pacient prodělal od narození po současnost. Zvláštní pozornost si zasluhují i tzv. běžné dětské nemoci (někdy dokonce uváděny jen pod zkratkou bdn), protože někdy mohou obsahovat cenné vodítko k vysvětlení současného stavu. V osobní anamnéze jsou uváděny i úrazy a chirurgické výkony. Diagnosticky cenné mohou být i stavy, se kterými se pacient neléčil.

Vyšetřující se při odběru onemocnění cíleně ptá na významná prodělaná onemocnění a významné obtíže související s poruchami některých orgánových systémů. V případě kladné odpovědi jsou zjišťovány i informace o způsobu terapie, popř. předešlých způsobech terapie. Sleduje se zejména výskyt následujících poruch:

• kardiovaskulární a respirační systém: hypertenze, ischemická choroba srdeční, prodělaný infarkt myokardu, prodělaná cévní mozková příhoda, bolesti na hrudi, klaudikace, otoky, dušnost, palpitace, kašel,
• endokrinní systém: diabetes mellitus,
• gastrointestinální systém: vředová choroba gastroduodena, žlučníkové obtíže, cholecystolitiáza, biliární kolika, ikterus, infekční hepatitida, průjem, zácpa,...
• urogenitální systém: dysurie, polakisurie, močové konkrementy,...
• centrální nervový systém: bolesti hlavy, závratě, poruchy vědomí,...
• pohybový a opěrný systém: bolesti kloubů a svalů.

Rodinná anamnéza (RA)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Rodinná anamnéza.

Rodinná anamnéza obsahuje základní informace o onemocnění a případně i o úmrtích blízkých příbuzných pacienta. Největší důraz je kladen na onemocnění, u kterých je zřetelný familiární výskyt, proto jsou zajímaví především pokrevní příbuzní. Někdy může být užitečná i informace o onemocnění pokrevně nepříbuzných osob žijících s pacientem ve společné domácnosti. Vždy je třeba zachytit alespoň přibližný věk, kdy příslušná osoba onemocněla, a případný věk úmrtí. Typicky se sleduje zejména výskyt:

• kardiovaskulárních onemocnění, zejm. hypertenze, ischemické choroby srdeční, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda,
• diabetu
• a nádorových onemocnění.

I když pro řadu chorob existují empiricky stanovené hranice pro rozlišení spontánně vzniklého onemocnění a onemocnění vzniklého v důsledku genetické predispozice, pro hrubou orientaci lze použít hranici padesát let. Onemocnění, které se objeví před padesátým rokem, je spíše podmíněné geneticky, onemocnění, které se objeví po padesátém roce, lze pokládat spíše za získané.

Farmakologická anamnéza (FA)

Farmakologická anamnéza obsahuje informace o tom, jaké látky pacient užívá. Jde především o informaci o užívaných lécích včetně velikosti dávky a dávkovacího schématu. Důležitá je i informace o potravinových doplňcích, vitamínových preparátech a fytofarmakách.

Abúzus neboli toxikologická anamnéza (TA)

Sekce abúzus obsahuje informaci o užívání návykových látek, především tabákových výrobků, alkoholu, dále o konzumaci černé kávy. Podstatná je nejen informace o aktuálním stavu, ale i o nedávné historii. Vzhledem k jednoznačně negativním konotacím mají někteří nemocní tendenci uvádět údaje nižší než je skutečnost.

Alergická anamnéza (AA)

Alergická anamnéza obsahuje informace o alergiích pacienta na léky, potraviny i na ostatní alergeny, dále alergie na transfuzní přípravky.

Gynekologická anamnéza (GA)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Gynekologická anamnéza.

Gynekologická anamnéza má z pochopitelných důvodů smysl jen u žen. Měla by obsahovat informace o první (menarche) a poslední (menopauza) menstruaci, délce a pravidelnosti cyklu a o případných obtížích během menstruace. Nezbytnou součástí gynekologické anamnézy je i zjištění počtu těhotenství včetně jejich zakončení. Zjišťuje se i užívání hormonální antikoncepce.

Pracovní anamnéza (PA)

Pracovní anamnéza obsahuje důležité informace o současném i předchozích povolání pacienta, případně i informaci o důchodu. Profesní historie může být cenným vodítkem při hodnocení rizikových faktorů některých onemocnění. Obecně významná je informace o psychické a fyzické náročnosti zaměstnání. Někdy může mít význam i konkrétní profese, např. hostinský bývá obvykle silným pasivním kuřákem, veterinární lékař je vystaven vyššímu riziku antropozoonotických infekcí, brusič skla či horník má vyšší riziko silikózy.

Sociální anamnéza (SA)

Sociální anamnéza obsahuje informace o sociálních poměrech pacienta, především pak o tom, jak, kde a s kým bydlí. Jinými slovy, ptáme se: jestli bydlí v domě s výtahem, případně v bezbariérovém bytě, jestli se o pacienta doma někdo stará a jak tu péči zvládá. Sociální anamnéza může hrát roli např. při rozhodování o délce hospitalizace.

Odkazy

Související články

• Fyzikální vyšetření
• Modelový chorobopis

Použitá literatura

• CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Grada, 2003. 195 s. ISBN 80-247-0609-1.

• KLENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 3. vydání. Galén, 2009. 324 s. ISBN 978-80-7262-643-4.