Bradyarytmie

			Tento článek potřebuje úpravy.
			Tento článek ještě zdaleka nevypadá jako ideální článek. Je nutné v článku provést základní úpravy jako například doplnit definici, článek rozčlenit, ozdrojovat a provázat s dalšími články na WikiSkriptech.
			Návody jak postupovat při typografických a pravopisný úpravách, jak vkládat obrázky a mnohé další návody naleznete v sekci Nápověda.

Sinusová bradykardie

• < 60/min (tato frekvence je normalní i u zdravých lidí a sportovců − až 40/min)
• P – trénovaní sportovci, hypotermie, hypotyreóza, nitrolební hypertenze, SSS
• Terapie: není nutná; při spodním infarktu v kombinaci s hypotenzí → pokles perfuze CNS pak atropin 0,5 mg s.c.

Sick sinus syndrom

• Trvalá nebo záchvatovitá sinusová bradykardie až zástavami sinusového uzlu (sinus arrest) a může být střídán záchvaty flutteru/fibrilace síní
• Porucha tvorby vzruchů, která může být funkční/anatomická a přechodná/trvalá.

Etiologie

• zvýšená vagotonie;
• endokrinopatie;
• farmaka;
• přímé poškození sinusového uzlu.

Klinický obraz

• Většina pacientů je asymptomatická, jinak palpitace, závratě, zmatenost.

Diagnostika

• Na EKG pozorujeme pomalou nebo nepravidelnou sinusovou akci, různé náhradní rytmy nebo naopak paroxysmy tachykardie.
• Negativní vliv vegetativního nervového systému potvrzuje schopnost sinusového uzlu zvýšit SF při fyzické zátěži (potvrzujeme ergometrií).
• Holter EKG ukazuje variabilitu SF během dne a noci, epizody sinusových pauz nebo výskyt jiných závažných poruch rytmu.

Terapie

• Asymptomatičtí pacienti léčbu nevyžadují.
• Při bradykardii s poruchou hemodynamiky indikujeme implantaci kardiostimulátoru.

Sinusová zástava (sinus arrest)

• Sinoatriální uzel netvoří vůbec impulzy, možná synkopa, většinou však začne fungovat junkční nebo komorový cyklus.

Sinoatriální blokáda

• má tři stupně, ale klinický význam má jen stupeň III. stupeň, při kterém se nepřevede z sinusového uzlu impuls na myokard síně → výpadek jednoho srdečního stahu
• EKG − chybí celý P-QRS-T komplex, následující komplex následuje v době kdy má

Atrioventrikulární blokády

Etiologie

• AIM, zánět, trauma, digoxin, betablokátory, idiopatická fibróza

Dělení

• 1. stupeň – prodloužené AV vedení vzruchu, proto PQ delší než 0,2 s
  • karditida při akutní revmatické horečce, intoxikace digoxinem, β blokátory
  • klinicky nezávažná, nutno na ní brát ohled při medikaci výše uvedenými léky
• 2. stupeň – některé vzruchy se nepřevedou na komory, proto vypadává stah komor
  • Mobitz typ I – PR interval se s každým sinusovým komplexem prodlužuje, dokud nevypadne stah komor – po vlně P chybí komorový komplex (vzruch se nepřevede), poté se celý cyklus opakuje (Wenckebachův fenomén), porucha je nad úrovní Hisova svazku a není tak závažná
    • ICHS (IM), intoxikace digoxinem
  • Mobitz typ II – PR interval má konstantní délku, ale některé vzruchy se na komory nepřevedou, porucha je pod úrovni Hisova svazku a má horši prognózu, převede se jen každý druhý/třetí/čtvrtý což pak značíme jako 2:1,3:1...)
    • Etiologie − přímé poškození úrazem, zánět, degenerativní onemocnění.
    • Mobitz II vyžaduje velmi pečlivý monitoring, neboť na rozdíl od Mobitz I je zde reálná hrozba progrese na III. stupeň blokády, tj. kompletní AV blok → riziko synkopy/náhlé smrti; čím je porucha v převodním systému distálnější, tím horší prognóza.
    • Terapie
      • Izoprenalin 0,02 mg/kg, ev. infuze isoprenalinu 0,02 mg/kg (zajímavostí je,že Atropin zde nemá žádný efekt).
      • Dlouhodobým řešením je implantace kardiostimulátoru.
• 3. stupeň – kompletní AV blokáda (funkční/anatomická)
  • síně a komory se proto stahují nezávisle na sobe (AV disociace), rytmus komor je generován z Hisova svazku (úzké QRS <0,12 s) nebo distálněji (široké QRS, pomalejší, méně stabilní)
  • Diagnostika: EKG − pomalá SF = 25–50/min, nemění se při námaze
  • Etiologie: AIM (pravá koronární arterie zásobující AV uzel a Hisův svazek => proximální léze (štíhlé QRS, reverzibilní), levá koronární a. => distální léze – závažnější, bodné poranění srdce, záněty, kardiomyopatie.
  • Klinicky se projeví obrazem nízkého srdečního výdeje.
  • Na EKG je nezávislá aktivita předsíní a komor, frekvence vln P je vyšší než frekvence QRS, mezi P a QRS není konstantní časový interval, QRS má abnormální tvar, ale většinou je úzký.
  • Terapie
    • Atropin: 0,02 mg/kg i.v., i.o., e.t., tj. 0,1 mg/5 kg (0,2 ml);
    • alternativně Isoprenalin 0,02 mg/kg;
    • kardiostimulace jako definitivní řešení.

• AV blokáda při IM je častá při obstukci pravé koronámí artérie (zásobuje junkční tkáň a Hisův svazek). Frekvenci převezme junkční tkáň a blokáda je tak většinou přechodná (7-10 dní).
• Blokáda II. nebo III. stupně při IM je známkou rozsáhlého infarktu a proto horší prognózy. Při asystolii podáváme atropin + isoprenalin i.v. do doby, než se zavede přechodný pacemaker.
• Adamsův-Stokesův syndrom je charakterizován náhlou ztrátou vědomí bez varovných příznaků z důvodu několikasekundové komorové asystolie při Mobitz II. nebo kompletní AV blokádě. Mohou být křeče z ischemie mozku podobné epileptickému záchvatu, probrání se z ataky asystolie je ale narozdíl od epilepsie velice rychlé a je následováno výrazným zčervenáním kůže
  • Terapie: úder pěstí do prekordia, při neůspěchu kardiopulmonální defibrilace

Zásady léčby bradyarytmií

• Sinusová bradykardie/Sinusová zástava/SA blokády − léčba pouze při symptomatické formě atropinem (bývá u spodních infarktů, často s hypotenzí), při bradykardii/asystolii z důvodu SSS je indikována implantace kardiostimulátoru
• AV blokády
  • 1. stupeň − neléčí se
  • 2. stupeň
    • I. typ léčba atropinem pouze u symptomatických, vysadit antiarytmika a digoxin
    • II. typ izoprenalin i.v. (do doby implantace kardiostimulátoru)
  • 3. stupeň
    • při současné léčbě antiarytmiky nebo digoxinem se tyto léky vysadí
    • při AIM s AV blokádou (dušnost, hypotenze, psychická alterace) atropin nebo dočasná kardiostimulace
    • při chronické AV blokádě s příznaky srdečního selháváni implantace kardiostimulátoru (dovolí podávat betablokátory i digoxin)

Kardiostimulátory − Přehled doporučených stimulačních režimů
Diagnóza	Stimulační řežim
	Optimální	Možný	Nevhodný
Sick sinus syndrom	DDD(R)	AAI(R)	VVI, VDD
AV blokády	DDD	DD	AAI,DDI, VVI+VA kondukce
SSS + AV blokáda nebo raménková blokáda	DDDR, DDIR	DDD, DDI	AAI, VVI
Permanentní fibrilace síní resp.atypický flutter síní	VVI(R)	VVI	AAI, DDD
SSS nebo AV blokáda + paroxyzmální síňové arytmie	DDDR+AMS	DDIR, DDDRP+AMS	VDD, AAI
Neurokard. synkopa, syndrom hypersenzitivity karot. sinu	DDI+hysteresa	DDD	AAI, VDD
Srdeční selhání	DDD BiV	VVIR BiV	AAI, VDD
Hypertrofická kardiomyopatie	DDD+optimalizované AV zpoždění	VDD, DDDR+ optimalizované AV zpoždění	AAI, VVI
BiV: biventrikulární stimulace, DDDRP: dvoudutinová frekvenčně reagující stimulace s užitím preventivních algoritmů síňové stimulace u nemocných s paroxyzmální fibrilací síní
převzato z

Odkazy

Související články

• Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu
• Antiarytmika
• Radiofrekvenční katétrová ablace
• Elektrofyziologické vyšetření
• Převodní systém srdeční

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Arytmie.
• PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://www.freewebs.com/langenbeck>.