Průjem (pediatrie): Porovnání verzí

Verze z 1. 1. 2013, 22:38

celosvětově umírá na průjmy 4–5 miliónů lidí ročně, z čehož nejčastěji děti do 5 let
nejčastěji se vyskytují v rozvojových státech, ale i ve vyspělých státech jsou dost časté
akutní průjmy jsou u kojenců a batolat obvykle přechodné onemocnění, které ale může vést k těžkým ztrátám vody a elektrolytů, k enterální toxikóze a ke smrti
přesná definice průjmu (ve smyslu počtu a konzistence) je těžká, protože jsou velké individuální rozdíly
důležitá je náhlá změna počtu stolic spojená se změnou konzistence a někdy i barvy

u kojenců a batolat definujeme průjem jako:
- stolice častěji než 5× denně
- objem stolice větší než 150–200 g/den
- obsah vody ve stolici větší než 80 %
akutní průjem netrvá obvykle déle než týden

symptomatologii průjmů podmiňuje závažnost poškození sliznice
začínají obvykle odmítáním potravy už 2–3 dny před objevením průjmů
děti přestanou přibírat, zvrací, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku
průjmy jsou náhlé, první jsou stolice kašovité, potom vodnaté
projevy dehydratace:
- vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči jsou halonované, břicho meterorické, může být přítomna lehká hepatosplenomegalie, sníží se tvorba moči
- pulz se postupně zrychluje, při těžké dehydrataci je nitkovitý
- vpadává fontanela, při pláči chybí slzy
nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza
- začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, současně časté vodnaté stolice
- vzniká výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, bývá akrocyanóza, anurie
rozhodující krok terapeutického postupu je odhad ztráty vody a elektrolytů, protože akutní letalita je podmíněna jen hypovolemickým šokem
- stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace laboratorním vyšetřením

akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5 % při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření
při ztrátě nad 5 %, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření
projevy hemokoncentrace – zvýšení Hb a hematokritu
stanovení sodíku, draslíku a chloridů, osmolality, ABR
obraz těžké toxické enteritidy – metabolická acidóza (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí)
vzniká oligurie, často s proteinurií, v séru stoupá urea a kreatinin
při hypernatremických dehydratacích vzniká hyperglykémie (tu neléčíme inzulínem, protože by hrozil edém mozku)

anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)
informace při hodnocení stolice:
- sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou
- malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH pod 6
- chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí
- zánět colon (často infekce – salmonella, shigela, yersinia, campylobakter)– hlenově-krvavé
hned na začátku musíme odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultovivat)
nátěr ze stolice – přítomnost polymorfonukleárů svědčí o bakteriální infekci
při chronických poruchách je pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsin, bílkoviny
k vyloučení cystické fibrózy vyšetříme chloridy v potu
sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá u recidivujících a chronických

je založena na rychlé náhradě vody a elektrolytů (rehydratace), příp. úpravě MAc a na včasném podávání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentace), aby se zabránilo dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů

lehká, příp. středně těžká rehydratace – perorální glukózové příp. rýžové rehydratační roztoky
doporučené složení glukózového rehydratačního roztoku:
- 60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, min. 25mmol/l Cl, 10 mmol/l citrátu, 74–111 mmol/l glc
- osmolalita 200–250 mOsmol/l
- vyrábějí se již připravené, příp. dle receptu:
  Rp.
  
  Natrii chorati 0,4375
  
  Kalii chlorati 0,373
  
  Natrii citrici dihydrati 0,735
  
  Glucosi 5,0
  
  M. f. pulv.
  
  D. ad. sacc. pap.
  
  D. S. obsah sáčku rozpustit ve 250 ml převařené vody
rýžový roztok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru
rehydratační roztok podáváme chlazený na 4–8 °C po lžičkách (5–10 min. vždy 5–10 ml roztoku nebo kontinuálně nazogastrickou sondou)
lehké stavy (s úbytkem do 5 %) lze řešit ambulantně (po dobu 4 hod. podáme 50–100 ml/kg)
středně těžké stavy je nutné hospitalizovat
při opakovaném zvracení či průjmech přidáváme množství ztrácené (dle váhy, příp. počítáme na jednu vodnatou stolici 50–100 ml)
po 4 hod. kontrolujeme hydrataci, pokud se upravila začneme s včasnou realimentací
v průběhu průjmu pak podáváme 10 ml roztoku na kg a každou vodnatou stolici
zásadně chybné je používat k rehydrataci džus nebo kolu – vysoká osmolalita a málo iontů

je nutná k zachování integrity epitelu střeva
v žádném případě během průjmů nepřerušujeme kojení, v pauzách mezi kojením podáváme rehydratační roztok
u nekojených začneme s realimentací po 4 hod. výhradního podávání rehydratačního roztoku
- je výhodné připravovat mléko do rýžového odvaru
u batolat a starších dětí se k realimantaci doporučuje mixovaná strava na bázi brambor, rýže, banánů, kuřecího masa apod.

u průjmů virového původu stačí probiotika
terapie vychází z předpokladu, že většina průjmů odezní spontánně – proto střevní dezinficiencia, antiemetika, léky tlumící motilitu aj. neindikujeme
podávání adsorbancií není považováno za nezbytné
rovněž není nutné podávat ATB (podáváme u pacientů s jiným závažným onemocněním nebo imunosuprimovaných)
ATB jsou indikována u kojenců do 4 měsíců s bakteriální enteritidou (lék volby je kotrimoxazol – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi po dobu 7 dnů)
- na campylobaktera podáváme erytromycin, na clostridium difficile vankomycin
- giardii a entamoebu léčíme metronidazolem

HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.

Verze z 20. 6. 2012, 22:28 (editovat) Valtameri (Diskuse \| příspěvky) m (prolinkování) ← Porovnání se starší verzí	Verze z 1. 1. 2013, 22:38 (editovat) (zrušit editaci) Valtameri (Diskuse \| příspěvky) m (Stránka Průjmová onemocnění v kojeneckém věku přemístěna na stránku Průjem (pediatrie): obecnější název) Porovnání s novější verzí →
(Žádný rozdíl)